精神科预先指示(PAD)政策的国际比较：跨越11个司法管辖区的差异化治理模式分析

本研究针对精神科预先指示(PAD)与医疗预先指示(AD)的政策差异展开跨国比较研究，通过对11个司法管辖区的法规分析，揭示PAD普遍存在更严格规制效力更弱的现象，为促进精神障碍患者权利保障提供了关键政策依据。

　　

在全球精神卫生领域，如何平衡患者自主权与医疗保护主义始终是核心难题。当精神障碍患者处于发病期丧失决策能力时，临床医生常常需要代替他们做出治疗决定，这个过程可能涉及强制医疗措施，不仅可能侵犯患者的人权，还会对治疗联盟和康复效果产生负面影响。正是在这样的背景下，精神科预先指示(Psychiatric Advance Directives, PAD)应运而生，它允许患者在具有决策能力时提前规定未来失去能力时希望接受或拒绝的治疗方式。然而，与普通的医疗预先指示(Advance Directives, AD)相比，PAD在不同国家的法律地位和实施效果存在显著差异，这种差异是否合理？是否反映了对精神障碍患者的系统性歧视？这些问题亟待深入探讨。

为了系统分析全球范围内PAD政策的异同，苏黎世大学生物医学伦理和医学史研究所的Sophie Gloeckler领衔的研究团队开展了一项开创性的国际比较研究。研究人员选取了英格兰和威尔士、德国、印度、荷兰、新南威尔士(澳大利亚)、北爱尔兰、弗吉尼亚(美国)、华盛顿(美国)、瑞士、苏格兰和维多利亚(澳大利亚)等11个具有代表性的司法管辖区，从法律效力、有效性要求、内容规范、激活条件以及修改撤销机制五个维度，对PAD和AD的政策框架进行了全面对比。这项研究最近发表在《International Journal of Infectious Diseases》上，为全球精神卫生政策制定者提供了宝贵的参考依据。

研究团队采用多学科专家协作的模式，集合了法学、临床实践和伦理学领域的专业人士，对各个司法管辖区的成文法、判例法和行政法规进行了系统梳理。关键技术方法包括：1)政策文本比较分析法，对11个司法管辖区的AD和PAD法规进行逐条对比；2)法律效力评估框架，构建从"指导性"到"约束性"的频谱分析模型；3)多维度政策评估体系，从有效性要求、内容规范、激活机制等五个方面进行系统评估。研究数据主要来源于各司法管辖区的官方法律文本和实施细则，确保了分析结果的准确性和权威性。

3.1. AD和PAD的法律效力

研究发现，AD和PAD在法律效力上存在显著差异。在弗吉尼亚和德国，AD和PAD被法律视为一体，同等对待；而在大多数司法管辖区，两者由不同的法律条文规范。除苏格兰、北爱尔兰和新南威尔士外，所有司法管辖区都有AD的成文法规定，而这三个地区则通过普通法承认AD。特别值得注意的是，在印度，AD仅适用于临终情况或治疗无效的情形，并强调拒绝维持生命治疗的权利。

研究揭示了一个重要现象：AD往往具有约束力，特别是治疗拒绝方面，只要符合有效性要求且适用于当前情况。然而PAD则经常被推翻以提供紧急护理，防止对个人或他人造成迫切伤害，因此在治疗拒绝权方面受到更多限制。研究人员构建了一个法律效力频谱(图1)，一端是PAD仅指导治疗决策但不约束行为者的司法管辖区(如维多利亚)，另一端是PAD被设计为具有约束性法律效力的地区。在德国，PAD具有与AD同等的法律效力；而在荷兰和华盛顿，法律条款特别约束用户遵守自己表达的偏好，尤其是对治疗的预先同意。

3.2. 有效性要求

决策能力(decision-making capacity)是完成有效AD和PAD的核心要求。通常情况下，决策能力是被推定的，但允许这种推定被正式反驳。例如，英格兰和威尔斯的《心智能力法》(Mental Capacity Act)2005规定了"一个人必须被假定具有能力，除非确定他缺乏能力"的原则(MCA s1(2))。

某些司法管辖区确实要求确认个人在创建AD或PAD时具有决策能力才能有效；通常，PAD证明决策能力的负担比AD更高。例如在荷兰，虽然AD没有明确要求评估决策能力，但PAD需要一名独立顾问认证能力才能有效(Wvggz Art. 4:1.7)。苏格兰(MH(CT)A s275(2)(e))和印度也要求临床医生对PAD进行能力认证，不过在印度，AD不需要这种正式的能力评估，而是必须由公证人和两名签署证人证明个人充分理解所有相关信息和后果。

大多数审查的司法管辖区要求AD和PAD由创建者签署，并且通常还需要额外的证人。荷兰、印度、弗吉尼亚、维多利亚以及英格兰和威尔士的所有签名要求在AD和PAD之间都存在差异。在大多数司法管辖区，临床医生签署AD或PAD并非文件有效的必要条件。明显的例外是荷兰(Wvggz Art. 4:2.1)，临床医生的这种认可对PAD有效是必需的，但对AD有效则不需要。

3.3. 内容要求

AD往往没有必须包含的特定内容要求，尽管在某些司法管辖区有一些规范。在维多利亚，用户指示他们是在建立具有约束力的指令还是基于价值观的指导性指示(MTPDA s12)。在印度，AD仅限于临终情况和治疗无效的情况，AD必须指定一名替代决策者，在丧失能力时能够拒绝或撤销治疗。

PAD往往有特定的内容要求，尤其是在华盛顿(RCW s70.122.030)、维多利亚(MHWBA (s58(2)(b)(i)-(v)))、苏格兰(MH(CT)A s275(1))、荷兰(Wvggz Art. 4:1.2)和印度(MHCA s5)。这些要求包括PAD激活的标准、PAD的有效期、个人的治疗偏好、强制护理的持续时间以及联系人的信息等。

3.4. 激活要求

必须满足某些要求才能使AD和PAD激活并应用于治疗决策。在所有审查的司法管辖区，AD的激活要求由法规设定，而不是个人概述的标准。在所有司法管辖区，个人必须缺乏决策能力才能使AD生效。在印度和弗吉尼亚，必须通过能力评估确认个人缺乏决策能力才能使AD生效。

在大多数司法管辖区，PAD与AD一样，在个人缺乏决策能力时生效。有时需要进行特定的决策能力评估，例如在弗吉尼亚和印度。与AD不同，就PAD而言，一些司法管辖区明确允许用户设置自己的激活标准，说明指令何时应该生效。荷兰和华盛顿因设计PAD立法而显著，允许用户这样做；事实上，在这两个司法管辖区，设置激活标准是有效PAD的要求(Wvggz Art. 4:1.2a; RCW § 71.32.040)。

3.5. 修改和撤销

在印度、瑞士、维多利亚、弗吉尼亚和华盛顿，用户修改或撤销自己的AD有正式要求。例如，在华盛顿和弗吉尼亚，AD修改必须采用书面形式，并有个人和两名证人的签名以确认修改；撤销可以采用书面形式，但也可以通过明确的口头声明或销毁AD文件来实现。其他审查的司法管辖区没有要求正式的法律行为来修改或撤销AD。

用户修改或撤销其PAD的要求往往比修改或撤销MAD的要求更严格。苏格兰和荷兰要求PAD修改或撤销必须采用书面形式。在维多利亚，不允许修改；必须制定新的PAD，并且撤销必须正式完成(签署、注明日期并有证人见证)。在印度，用户不能修改PAD；必须用新的PAD替换，遵循这样做的正式程序，而且需要距离先前PAD发布已有三个月的时间。

就AD和PAD而言，关于修改或撤销有效的决策能力评估必要性的指南往往没有明确规定。法律中规定的能力确认要求(或缺席)在审查的司法管辖区中AD和PAD之间往往是同等的。华盛顿很突出，个人必须指定即使在他们被认定缺乏决策能力后是否可以撤销PAD(RCW s71.32.080)。

研究结果表明，AD规定更加标准化，而不同司法管辖区在PAD规定上的差异反映了不同立法机构试图解决关于对精神健康条件患者进行非自愿治疗的适当范围和角色的持续且有争议的辩论。总体比较AD和PAD，往往存在两个主要 overarching 差异：(1) PAD往往受到更严格的监管，(2) PAD往往法律效力较弱，尤其是在面对可能限制生命的选择时。

这些差异体现在：(i) 临床医生和其他人质疑PAD的能力更大，(ii) 对PAD的内容要求更多，(iii) 在PAD情况下评估决策能力的要求更具体，(iv) 在PAD情况下设定激活要求的可能性更大，以及(v) 用户修改或撤销PAD的要求更严格。鉴于PAD在各个司法管辖区的作用和使用，有时这些差异比其他情况更有充分依据。

例如，临床医生参与PAD认证是严格性要求合理性方面变异性的一个好案例。荷兰和苏格兰的PAD要求医生在撰写时认证决策能力才能使PAD有效。在荷兰，用户可能被严格约束于他们概述的偏好，临床医生有义务执行对治疗的预先同意，临床医生参与认证PAD可能有充分依据，因为它(1)在面对未来对他们具有强大法律效力的决定时保护用户，以及(2)增加临床医生对文件的信心以及可能遵守文件的舒适度。

另一个例子涉及PAD修改和撤销的便利性。在大多数司法管辖区，这个过程是相当受控的。然而，在德国、英格兰和威尔士，修改或撤销PAD相对容易，这可以理解为这些文件强调治疗拒绝。允许用户相对容易地改变主意并接受治疗，在考虑风险和收益时似乎是有充分依据的。

由于更严格的要求可能成为使用的障碍，尤其是那些与AD要求不同的要求，应该有充分理由。在考虑更严格监管的理由时，具有自我约束功能的PAD脱颖而出。使用PAD来加强用户对其未来自我的权力，使得用户受其PAD同意的约束，在PAD用户与其未来自我之间建立了一种独特的关系。这引发了伦理问题，并可能证明特殊的法律保障是合理的。

虽然有些PAD是围绕对治疗的预先同意而设计的，但其他PAD更强调用户表达受尊重的治疗拒绝的权利。德国与英格兰和威尔斯的比较例证了PAD在这第二个方面的范围。德国的临床医生必须尊重治疗拒绝，并且被认为有效的PAD不能被推翻，即使在非自愿住院的情况下也是如此。因此，某人可能非自愿住院，特别是如果他们对他人构成伤害风险，但不能被迫接受他们通过PAD拒绝的干预措施。

就治疗拒绝而言，与AD的比较具有启发性。在所有审查的司法管辖区，AD可用于支持可能导致死亡的治疗拒绝；然而，PAD通常可以在涉及被视为拯救生命的精神健康干预时被推翻。PAD在这方面的有限范围反映了一个未解决的担忧，即PAD可能被用作 enabling 自杀的工具，以及如何在精神疾病情况下应对这种可能性的辩论。

德国在维护那些有精神健康条件的人通过PAD承担自我伤害的高风险权利方面是独特的。除了德国之外的所有司法管辖区，当个人对自身构成伤害风险时，PAD偏好可以被推翻。即使在弗吉尼亚，最接近德国，AD和PAD在法律上被视为一体，也有一条条款允许非自愿精神科住院和治疗，如果个人符合此类住院的法定标准， regardless of PAD偏好。

无论PAD是否具有约束力，它们都为治疗决策提供了宝贵的指导，并且是在提供与个人目标、价值观和愿望一致的护理方面的重要工具。一个重要的问题是，是否可能更多地采用相对较弱的PAD——那些仅具有指导性的PAD——以及广泛采用是否可能提供值得权衡的重大益处。北爱尔兰是当试图法律上维护平等理想时可能出现的挑战的一个好例子。

研究表明，政策管理AD和PAD设定了提前偏好应受尊重的条款，编纂了关于如何在能力对决策构成挑战的情况下提供护理的选择。单个司法管辖区内PAD和AD政策之间的分歧反映了对精神健康条件的区别对待。在这些政策差异存在的地方，法律 landscape 强化了这样一种立场，即精神健康背景下的护理不同于其他类型的护理，更精确地说，对那些有精神健康条件的决策在某些情况下可以并且应该受到不同对待。

本研究通过系统比较揭示了PAD政策国际差异的现状，但并未探讨这些政策选择所基于的原则以及这些政策旨在实现的目标，也没有评估这些目标实现的程度。确定如何在不同司法管辖区最佳使用PAD以及如何构建政策以支持这种使用仍然是重要的挑战。PAD政策的制定应该意识到可能的方法范围，并充分理解选择一种方法而非另一种方法的影响。支持相互学习的比较研究很有价值。为此，上述政策比较邀请反思，并呼吁进行进一步、更全面的研究。

需要额外的工作来支持经过充分考虑的PAD政策。出现了两个重要的未来研究主题。一个有价值的探索方向是比较这些PAD政策选择在各个司法管辖区之间的各种影响，以帮助阐明采用一种方法的实际影响，同时认识到社会和医疗背景存在显著差异。另一个有价值的步骤是清晰绘制支撑各种政策方法的伦理、临床和法律论证。这些影响和论证的后续评估将有助于确定PAD和AD之间的政策差异是否能够有充分理由。那些给管理精神健康条件的人增加额外负担或限制的PAD和AD之间的政策差异，如果没有充分依据，应该被修订。