伊朗癌症患者创伤后应激障碍筛查工具PCL-5的心理测量学特性验证研究

本刊推荐：本研究系统验证了波斯语版PTSD筛查量表PCL-5在伊朗胃肠道癌人群中的适用性。通过探索性因子分析（EFA）和验证性因子分析（CFA）证实量表具有四因子结构（再体验|认知情绪负面改变|过度唤醒|回避），累计解释方差达43.17%。量表内部一致性（Cronbach's α>0.82）和组合信度（CR>0.81）优良，为癌症相关创伤应激障碍的精准筛查提供了文化适应性的评估工具。

　　

ABSTRACT

癌症作为一种常见慢性疾病，其诊断和治疗过程中多个环节可能显现创伤性特征并引发癌症相关创伤后应激障碍（PTSD）。回避症状往往延迟患者寻求专业帮助，而基于DSM-5的PTSD检查表（PCL-5）能够从概念和心理测量学角度替代回避反应进行评估。

1 Introduction

癌症作为危及生命的疾病，尽管治疗手段取得显著进展，患者仍可能经历心理痛苦发作，导致创伤和回避行为、侵入性思维、情绪认知负面改变及唤醒度提升等症状出现。这些症状标志着PTSD的存在。普遍误解认为PTSD仅发生于急性情境、躯体创伤或战争状态，但根据DSM-5诊断标准，任何危及生命的疾病或衰弱性医疗状况都可能构成创伤事件。癌症诊断和治疗的多维度特征（如诊断检查、应激等待期、噩耗告知时刻、担忧性治疗）都可能显现创伤性发作。

癌症相关PTSD患病率在不同癌种间存在差异：乳腺癌3%，头颈癌11.8%，卵巢癌36%–45%。研究工具差异是导致患病率报告不一的重要原因，部分研究采用临床医生实施的DSM-5障碍结构化临床访谈（SCID-5），但该工具耗时且需要专业心理健康专家。其他研究使用经济高效的筛查工具，如PCL-C或事件影响量表（IES），但IES并非为PTSD评估而开发。

PTSD的慢性和灾难性心理人际后果需要高效艰苦的治疗。回避症状常常阻碍患者获得专业支持。尽管尚无针对不同癌症PTSD的特异性治疗方法，但用于PTSD患者的治疗方法可能有助于缓解癌症患者及其幸存者的痛苦。现有诊断工具包括IES-R、密西西比PTSD量表（MCCP）、创伤后症状量表（PTSS）和PCL-C。值得注意的是，DSM-5中将PTSD从焦虑障碍类别调整至"创伤与应激相关障碍"新类别，删除了A2标准（涉及无助感、创伤后恐惧和恐怖的反应），引入了新的症状（如持续扭曲的自我或他人责备、持续负面情绪、自毁或疏忽行为），并对多项条目进行了修改，PCL-5版本相应进行了设计。

PCL-5已在意大利、伊拉克、巴西、加拿大等国进行研究，在津巴布韦HIV患者和伊朗德黑兰经历过度应激的市民中也得到验证。宗教因素对个人信念、应对方式和行为具有重要影响，穆斯林癌症患者普遍认为上帝有能力控制他们的境遇和生命，接受无法改变命运的事实，这种信念有助于克服癌症相关负面体验和情绪。然而宗教也可能成为障碍，部分患者可能认为癌症是过去罪孽的补偿。不同文化群体的应激应对方式存在文化依赖性，在伊朗这样的社会，宗教在个人应对方式选择中扮演重要角色。鉴于PCL更新版本的出现且尚无在癌症患者中的相关研究，本研究旨在评估伊朗胃肠道癌患者中波斯语版PCL-5的因子结构、效度和信度。

2 Methods

2.1 Research Design

本研究采用横断面设计的方法学研究，评估PCL-5在伊朗胃肠道癌患者中的心理测量学特征。纳入标准包括年龄超过18岁、有识字能力、经治疗医师确认的胃肠道癌诊断；排除标准包括身体无法应答、伴有其他类型躯体疾病（如其他癌症、多发性硬化、脊髓和脑肿瘤）或慢性精神障碍（如精神分裂症、双相障碍、严重情绪障碍）。问卷调查在2021年7月至2022年5月期间进行，对象为转诊至萨里市Baghban专科肿瘤诊所和伊玛目霍梅尼医院的患者，共纳入486例样本。

2.2 Measures

问卷调查包括两个部分：第一部分收集人口统计学信息（年龄、性别、职业状况等）；第二部分使用创伤后应激障碍20项量表（PCL-5）进行测量，采用0（完全不真实）到4（几乎总是真实）的5点Likert量表。

2.2.1 PCL-5 Questionnaire

PCL-5是被翻译成波斯语的自评20项量表，用于评估PTSD的严重程度、发生率和20种症状。DSM-5版的PCL-5包含与DSM-5四大症状群相匹配的四个子量表，项目按Likert量表分级。

2.3 Procedure

首先通过电子邮件通信获得量表开发者Frank Weathers博士的使用许可。随后采用正向-反向翻译方法，邀请两名英-波斯翻译者独立翻译PCL-5，经专家评审后形成单一波斯语版本，最后由波斯-英语翻译者回译确认翻译准确性。

2.4 Construct Validity and Reliability

同时采用探索性因子分析（EFA）和验证性因子分析（CFA）验证波斯语版PCL-5的信度、结构效度和因子结构。将数据集（n=486）随机分为两组：第一组（n=243）用于EFA（SPSS 27），第二组（n=243）用于CFA（AMOS 27）。

采用Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）>0.8和稳健最大似然法（MLR）进行EFA与Promax旋转。Bartlett球形检验显著（p<0.05）表明数据适合因子分析。通过计算特征值（代表每个因子解释的项目方差）和总方差百分比确定因子结构。因子提取标准：共同度>0、特征值>1、所有项目在提取因子中的因子载荷>0.3。

随后进行最大似然CFA验证EFA提取的因子结构，通过多个拟合指数评估模型拟合：卡方（χ²）、拟合优度指数（GFI）>0.9、χ²/自由度（df）比值<4、规范拟合指数>0.9、比较拟合指数（CFI）>0.9、增量拟合指数（IFI）>0.9、Tucker-Lewis指数（TLI）>0.9、相对拟合指数>0.9、标准化均方根残差<0.09、近似误差均方根（RMSEA）<0.08。

通过区分效度和收敛效度评估量表性能：收敛效度要求组合信度（CR）>0.7、平均方差提取量（AVE）>0.5；区分效度要求最大共享方差（MSV）小于AVE。

2.5 Model Comparison Analysis

通过DIFFTEST（Δχ²）和CFI差异（ΔCFI）评估一阶到二阶CFA的模型拟合改进。根据既定标准，不显著的Δχ²（p>0.050）和ΔCFI<0.010支持二阶模型的优越性。

通过内部一致性（包括McDonald's omega和Cronbach's α）、最大信度（MaxR）和CR评估建构信度。优秀信度要求MaxR、Cronbach's α、McDonald's omega和CR值均>0.7。

2.6 Multi-Variate Normality and Outliers

评估数据的多变量和单变量正态性，检验偏度、峰度和异常值。采用Mardia多变量峰度系数评估多变量正态性（系数>8表明偏离多变量正态性）。使用马氏距离检测多变量异常值（p<0.001）。

3 Results

3.1 Characteristics of the Participants

共纳入486例伊朗胃肠道癌患者，包括206名男性和280名女性，平均年龄49.867岁（SD=12.506）。人口学特征显示：性别分布（男性45.3%/女性54.7%）、婚姻状况（已婚86%）、教育水平（高中及以下学历占67.5%-77.0%）、职业分布（家庭主妇40.3%-49.8%）、治疗阶段（化疗60.1%-65.4%）、癌症类型（胃癌37.4%-35.4%，结肠癌33.3%-26.7%）、病程（42.0%低于6个月）、合并症情况（45.7%有其他躯体疾病）、心理健康史（7.0%-11.9%有精神问题）和居住地（城市67.1%-63.8%）。

3.2 Reliability and Validity

EFA结果（n=243）显示KMO值为0.937，Bartlett球形检验显著（p<0.001，5012.88，df=190），表明数据适合因子分析。提取的四个因子包含20个项目，解释总方差的43.17%。

四个因子分别为：

1. 1.

   再体验（5个项目）：包括反复扰人的梦境、不受欢迎的记忆、提醒物引发的强烈不安、闪回现象和生理反应，因子载荷0.443-0.962，内部一致性α=0.872，Ω=0.880

2. 2.

   认知和情绪负面改变（6个项目）：包括负面自我信念、责备倾向、强烈负面情绪、易怒行为、积极情感体验困难和人际疏离感，因子载荷0.399-0.817，α=0.849，Ω=0.850

3. 3.

   过度唤醒（6个项目）：包括惊跳反应、过度警觉、注意力困难、睡眠障碍、冒险行为和兴趣丧失，因子载荷0.307-0.886，α=0.820，Ω=0.824

4. 4.

   回避（3个项目）：包括外部提醒物回避、内心体验回避和重要记忆困难，因子载荷0.320-0.974，α=0.769，Ω=0.779

CFA分析（n=243）通过允许三对测量误差自由协变（e1与e2、e6与e7、e18与e19）改进模型。各项目因子载荷介于0.55-0.83之间且显著。最终四因子模型拟合良好：χ²=482.318（p<0.001），χ²/df=2.996，GFI=0.910，CFI=0.934，IFI=0.935，TLI=0.923，RMSEA（90% CI）=0.064[0.058,0.071]。

McDonald's omega、Cronbach's α、MaxR和CR系数均>0.7，表明内部一致性和建构信度满意。虽然四个因子的AVE低于0.5阈值，但CR>0.7可用于心理学研究的收敛效度评估，本研究CR>0.7表明收敛效度达成。

鉴于所有因子的MSV大于AVE，进行了二阶CFA分析。二阶CFA模型显示完全拟合数据：χ²=516.365（p<0.001），χ²/df=3.187，GFI=0.911，CFI=0.928，IFI=0.928，TLI=0.915，RMSEA（90% CI）=0.067[0.064,0.074]。

3.3 Model Comparison

模型比较显示二阶模型相比一阶模型有显著改善（Δχ²=34.047，p<0.001；ΔCFI=0.006），满足模型优越性标准（ΔCFI<0.010），支持四因子层次结构能更好地表征数据。

4 Discussion

研究发现波斯语版PCL-5包含20个项目、四个子量表（再体验、认知情绪负面改变、过度唤醒、回避），这四个因子解释了胃肠道癌患者PTSD总方差的一半左右。

Cronbach's α（>0.82）、项目平均相关和McDonald's omega（>0.83）的高值表明四个因子量表具有可接受的内部一致性，与原始量表输出一致。计算McDonald's omega是本研究的优势，因为它不受样本量和项目数量的影响。

Max-R和CR（>0.81）的输出结果证实了波斯语版PCL-5的良好信度。CFA中的因子载荷估计了CR。EFA结果识别出四个因子，第一个是5个项目的再体验因子。

与导致PTSD的单一创伤事件不同，癌症通常表现为持续不断的应激源。再体验症状（如不自主记忆、痛苦梦境、分离反应、闪回或对创伤提醒物的强烈心理生理反应）很可能随着每次治疗程序随访或定期检查而重复出现。

第二个因子是认知和情绪负面改变（6个项目）。由于疾病、治疗及副作用的困难状况，患者面临许多可能诱发负面情绪状态的不确定性。伊朗是一个大多数人口有宗教信仰的国家，宗教预计在这些不确定性中起调节作用并减少负面情绪，尽管研究证实宗教和灵性实践对癌症患者有积极影响。

若干宗教观念和信念可能引导患者将其疾病解释为神圣资源（如上帝）的接受、惩罚和/或拒绝。因此，负面宗教应对可能导致被忽视、内疚和情绪痛苦/困扰的体验，并降低个体应对困难生活事件的能力。

第三个因子过度唤醒也有6个项目。疾病带来的痛苦和折磨、对家庭成员未来的担忧、死亡恐惧、疾病治疗引起的并发症等都有效降低癌症患者的心理健康水平，并可能导致情绪唤醒。使用能够使个体保持适应疾病过程能力的策略可以改善受影响者的心理健康。

第四个因子是回避。经验性回避代表对不想要的个人情绪、思想、感觉和披露的过度负面评估，以及控制或逃避这些私人事件的倾向。它常常导致行为回避或干扰个体功能的行为参与。除了物质滥用、暴食或自伤等影响外，经验性回避可能对个体日常生活中的关系产生微妙影响，并阻碍追求对个人重要的职业道路、目标、价值观和标准。显然，由于任何癌症通常被认为是慢性和持续性应激源，回避应对策略因疾病性质及其治疗而较少使用。此外，癌症患者在面对疾病时不断应用灵性和宗教应对技能。侵入性记忆在PTSD患者中自发出现，宗教信念作为受控过程可能影响这种自发过程，从而导致该因子变为第四因子。

波斯语版PCL-5的项目和因子数量与原始版本相同。差异在于第二因子（回避）变为第四因子，且问题"您在回忆应激经历的重要部分时是否有困难？"从认知和情绪负面改变因子移动到回避因子。

尽管领域专家提出方便抽样具有受访者可用性的主要优势，但特定人群可能被过度采样或目标人群中的某些个体可能无法参与相应样本。本研究中，由于研究对象为转诊至Mazandaran医科大学癌症研究中心Baghban诊所和萨里市伊玛目霍梅尼医院（均为政府中心）的胃肠道癌患者，私人中心患者无法接触数据收集表格。另一限制是本问卷仅在一组癌症患者中验证，因此结果在其他癌症患者中可能不同。建议在其他癌种中也实施本研究。关于结果普适性，应注意参与者来自特定地理区域或胃肠道癌亚组患者，结果可能无法推广至所有人群。退伍军人和其他人群可能经历不同类型的创伤，这可能影响他们对问卷的回答。研究在考虑这种多样性方面可能存在限制。反应偏差是另一个限制，胃肠道癌患者的回答可能受到社会期望或心理偏差的影响，而这些未能充分解决。另一个重要限制是仅使用问卷评估收敛和区分效度，未使用基于DSM-5-TR的精神科临床访谈。

5 Conclusions

研究结果表明波斯语版PCL-5量表在评估胃肠道癌患者创伤后应激方面具有有效性和实用性。该量表有助于 healthcare providers、护士、精神科医生和心理学家识别和筛查高风险病例，并采取预防性干预措施以最小化不可逆PTSD并发症的发展。

Author Contributions

Maryam Hasannezhad Reskati设计研究、进行文献检索、数据收集、解释发现、起草和编辑稿件；Reza Alizadeh-Navaei、Behnoush Yazdirad和Hossein Azadeh参与数据收集；Hamid Sharif-Nia分析数据、解释发现并编辑稿件；Seyed Hamzeh Hosseini参与稿件编辑；Forouzan Elyasi参与研究设计、数据收集、解释发现和稿件编辑。所有作者阅读并认可最终稿件。

Ethics Statement

Mazandaran医科大学伦理委员会批准本报告[IR.MAZUMS.IMAMHOSPITAL.REC 1400.078]。

Consent

获得所有参与者的知情同意。

Conflicts of Interest

作者声明无利益冲突。