综述：腰痛患者共病分布的系统评价

本综述系统回顾了腰痛（LBP）患者共病（comorbidity）的患病率及类型，发现高血压、骨关节炎、慢性疼痛、哮喘和抑郁是最常见的共病，患病率介于49%至92%之间。研究强调临床实践中需采用标准化评估方法和个体化物理治疗（physiotherapy）策略，以应对共病带来的复杂挑战，并呼吁未来研究关注共病与腰痛间的相互作用机制。

　　

背景

腰痛（Low Back Pain, LBP）是导致残疾的主要原因之一，并带来显著的经济负担，涉及医疗成本、生产力损失和病假缺勤。其个体和社会负担的部分原因可能与腰痛常与其他健康状况共存有关，这一现象通常被称为共病（comorbidity）或多病共存（multimorbidity）。共病与多病共存的关键区别在于疾病管理的优先级：在共病中，有一个主要疾病（索引疾病）作为焦点，其他疾病则根据其对主要疾病的影响进行治疗；而在多病共存中，没有索引疾病，所有健康状况都被视为同等重要，治疗基于患者的整体需求和其认为最重要的治疗目标。

患有肌肉骨骼疼痛和并存健康问题的个体往往报告更高的疼痛水平、日常活动受限更严重以及治疗结果较差。此外，多病共存通常会负面影响生活质量，增加医疗资源使用，导致多重用药（polypharmacy），进而增加临床决策的复杂性。

研究中的多病共存患者代表性不足，加重了问题的复杂性。这通常是由于系统性地排除有共病的患者，或由于高治疗负担和低健康素养等因素导致的选择偏倚。显然，这种代表性的缺乏限制了研究结果对更广泛患者群体的普适性。事实上，一项范围综述强调，临床实践缺乏管理慢性脊柱疼痛共病的指导，因为指南常常忽视这些复杂性。最终，这使得多病共存患者常感到其整体健康未得到充分关注，治疗主要聚焦于单个疾病而非他们面临的累积挑战。因此，治疗常被视为无效且缺乏连贯性。

为改善多病共存患者的脊柱疼痛管理，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南推荐采用整体、以患者为中心的方法，处理所有健康状况及其相互作用。然而，将共病患者排除在研究之外，导致了对需要治疗的腰痛患者中共病的范围和特征的理解存在显著空白。该群体的共病负担和影响因此仍不明确。既往研究强调，多病共存研究采用不同的数据收集方法，并关注不同的疾病，这使得识别特定人群中的常见共病变得复杂。本系统评价旨在通过梳理共病的类型和患病率、至少有一种共病的腰痛患者比例、数据收集方法以及研究人群的人口学特征，对现有文献进行广泛概述。通过综合这些证据，该评价试图增进对腰痛整体负担的理解，为临床管理提供信息，并确定未来研究的优先事项。

方法

本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南。最初在PubMed和Google Scholar中使用“腰痛”、“共病”和“多病共存”等术语进行自由文本检索。通过结合主题词（如MeSH和CINAHL）与自由词来优化检索策略。同时使用参考文献追踪以获取更多相关研究。最终系统检索于2024年11月1日进行，覆盖了PubMed、Embase、CINAHL Complete、APA PsycINFO、PEDro和Rehabilitation and Sports Medicine Source等数据库，并检索了Cochrane图书馆以识别相关系统评价。检索策略聚焦于两个主要元素：人群（腰痛患者）和共病。检索过程与一位经验丰富的研究图书馆员合作进行，并进行了预检索以优化检索词。

纳入标准要求研究关注非特异性腰痛（nonspecific LBP）作为主要诊断。由于既往研究表明多病共存也影响年轻人群，因此未设定年龄上下限。疼痛持续时间（急性、亚急性或慢性）不是限制因素。符合条件的研究需明确旨在确定至少三种并存共病的患病率，例如但不限于抑郁、焦虑、其他身体部位的肌肉骨骼疼痛、慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病。仅考虑观察性研究，包括纵向、横断面和队列研究，且来自所有临床环境（初级、二级和三级保健）。研究需以英语、丹麦语、挪威语或瑞典语发表，并可获取这些语言的全文。

所有通过文献检索识别的研究均上传至基于网络的系统评价和Meta分析平台（www.rayyan.ai）。去除重复后，由三位评审员通过两阶段筛选过程进行盲法筛选。筛选过程始于预筛选，三位评审员评估前100项研究的标题和摘要，以确定潜在文章是否符合纳入和排除标准。所有评审员的结果进行比较以确保共识。

筛选过程分为两个阶段：初步标题和摘要筛选，随后是全文评估。第一阶段基于标题和摘要筛选研究。若摘要不可用、研究语言非指定语言或标题和摘要明确显示研究不符合纳入标准，则被排除。在第二阶段筛选中，评估全文文章的资格，并在以下情况下排除：患者群体与评价焦点不匹配（例如无腰痛或至少两种额外慢性疾病的患者）、研究设计不合适（例如非观察性研究）或结果不适当（例如共病非临床诊断而是基于问卷截止分数的症状定义）。若评审员间无法达成共识，则由第四位评审员做出最终决定。为确保未遗漏相关研究，对纳入研究的参考文献列表进行了筛选。

三位评审员使用批判性评估技能计划（CASP）清单对队列和横断面研究的方法学质量进行独立评估。分歧通过讨论或由第四位评审员介入解决。随后，研究根据使用CASP清单的评估，受推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）系统方法的启发，被分配一个总体评估。研究被分为四类，反映其患病率估计准确性的确定性：“极低确定性”、“低确定性”、“中度确定性”和“高确定性”。确定性评级基于作者共识并受GRADE方法指导，考虑了研究质量（通过CASP评估）、一致性和直接性。

使用Microsoft Excel 2016收集、整理和系统总结相关数据。数据提取包括研究设计、人口特征（年龄、性别）、原产国、数据来源（例如患者报告、登记或数据库）、样本量以及每项研究中最常见的五种共病。此外，提取并汇编所有报告的共病和进一步的人口统计学信息，如教育水平、就业状况、BMI、吸烟习惯、腰痛持续时间和婚姻状况。基于这些数据，确定了所有研究中最常报告的共病。最后，还提取了至少有一种共病的腰痛患者比例，以提供多病共存患者的概览。

结果

系统文献检索共识别出2631项研究，其中775项为重复项。剩余的1856项研究基于标题和摘要进行筛选，排除了1801项，主要原因是研究设计和/或人群不正确。55项研究进入全文筛选，其中44项被排除，最终纳入9项研究。

纳入研究包括两项队列研究和七项横断面研究，代表了来自丹麦、美国、德国、澳大利亚、巴西、比利时和克罗地亚的人群。六项研究检验了腰痛与共病之间的关联，发现与对照组样本相比，腰痛患者有更多共病。

至少有一种共病的腰痛患者比例范围在49%至92%之间。三项研究报告了方法依赖的估计值，范围分别为68.7%–87.1%、61.1%–68.7%和62%–81%。一项研究仅报告了至少三种共病的患者比例，41.9%符合该标准。三项研究未报告该比例。

共病的收集在研究间存在差异，包括识别的特定共病、共病总数和数据收集方法。共病数量范围从5到31。例如，一项研究报告了5种共病（“颈痛”、“肩部综合征”、“肌肉骨骼疾病”、“髋关节骨关节炎”、“抑郁”），而另一项研究报告了31种共病，包括骨关节炎、心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、心理健康障碍以及各种肌肉骨骼和神经系统疾病。

三项研究仅关注身体共病，而六项研究检查了身体和心理共病。没有研究仅报告心理共病。纳入的研究主要关注肌肉骨骼疼痛状况，报告的共病中有很大比例与疼痛相关。两项研究使用患者报告的问卷或访谈收集共病信息，五项研究使用数据库或登记数据，两项研究同时使用患者报告问卷和数据库收集数据。

在所有纳入的研究中，高血压（7项研究）、糖尿病（7项研究）、骨关节炎（7项研究）、哮喘（6项研究）和抑郁（6项研究）是最频繁记录的共病。

九项研究聚焦于18岁及以上人群，一项研究检查了55岁及以上人群。八项研究报告女性腰痛患病率更高，一项研究显示男性腰痛患病率更高。性别分布、年龄范围、教育水平、就业状况和婚姻状况等信息在研究间存在差异。例如，一项研究中女性参与者占比较高（女性：84.9%，男性：15.1%）。年龄分布差异很大，一些研究包含广泛年龄范围（18岁及以上，平均年龄约46–47岁），而其他研究则专门关注老年人群（平均年龄67.7岁）。教育水平在七项研究中进行了评估，参与者通常被分为低、中或高等教育。就业状况在大多数研究中报告，但存在显著差异。婚姻状况在三项研究中报告，观察到的变异很小。

通过CASP进行的质量评估显示，最常见的将研究评为“否”或“无法判断”的原因是对项目3、4、6和10的描述不足或不清楚，这些项目包括参与者招募和暴露、信息/结果报告、参与率以及向更广泛人群的普适性。根据患病率估计的确定性评估，三项纳入研究被分类为“极低确定性”，四项为“低确定性”，两项为“中度确定性”。

讨论

本系统评价通过梳理共病类型和患病率、数据收集方法以及研究人群的人口学特征，对现有文献提供了广泛概述。共纳入9项经同行评审的研究。至少一种共病的患病率范围在49%至92%之间，其中高血压、骨关节炎和身体其他部位的慢性疼痛在个体研究人群中是比例上最常见的共病。当考虑所有纳入研究时，高血压、糖尿病、骨关节炎、哮喘和抑郁是最频繁记录的共病。所有纳入研究均使用CASP清单进行队列或横断面研究评估。三项研究被分类为“极低确定性”，四项为“低确定性”，两项为“中度确定性”。

研究间在人群特征（如年龄）、共病收集和报告患病率方面存在显著差异。众所周知，共病患病率因使用自我报告数据还是行政数据而异。这种差异在一项研究中很明显，其中基于患者报告数据81%符合多病共存标准，而使用医疗记录时仅为62%。这种方法学差异可能导致报告患病率估计值的广泛变异。例如，抑郁范围从平均年龄45岁队列中的0.2%到平均年龄60岁老年队列中的32.7%。类似地，焦虑报告发生率在8%至19%之间，老年人群中发现更高比率。骨关节炎患病率范围从5%到22.4%，老年人群发生率更高。这些差异共同证明了年龄对共病患病率的影响，老年人表现出显著更高的抑郁、焦虑、骨关节炎和其他共病比率。这强调了年龄分层和研究间对特定共病共识的明确需求。许多研究使用宽泛和非特异性术语，使比较变得复杂。例如，“肌肉骨骼疾病”和“神经病理性状况”等术语缺乏清晰定义，导致这些状况的识别和报告方式不一致。

几项研究因关注健康主诉或症状而非共病的正式诊断而被排除在本评价之外。标准化定义和标准的缺乏进一步使比较复杂化。最近的举措，如多病共存的德尔菲共识，旨在标准化共病分类，确保跨人群更准确和可比较的患病率数据，也可应用于此背景以确保可比性。

纳入研究表明，腰痛个体常患有并存慢性疾病，但鉴于数据的观察性性质，无法确定因果关系。然而，文献中提出了各种解释机制以帮助理解为何某些共病在腰痛个体中更普遍。一些可能是疼痛本身或其治疗的结果——例如长期使用非甾体抗炎药导致的胃肠道疾病，而其他包括心血管和呼吸系统疾病可能由共同的生活方式相关风险因素驱动，如缺乏身体活动、吸烟和肥胖。此外，抑郁、骨关节炎、哮喘和糖尿病等慢性疾病已独立与腰痛相关。几项研究中观察到的性别和教育相关差异也可能反映更广泛的生物、心理和社会文化影响，以及健康素养和医疗可及性的差异。

尽管这些关联的确切性质仍是推测性的，但识别它们对于设计干预措施至关重要。近期证据表明，管理与腰痛并存的共病可以改善患者结果。此外，运动和身体活动对广泛健康状况的价值已有充分记录，通常被认为对多病共存个体有益且安全。与此一致，NICE关于多病共存的指南推荐采用协调、以患者为中心的方法，专注于维持所有状况下的功能和