慢性血液透析患者血细胞减少症的预测因素及生存分析：一项前瞻性队列研究

本研究针对终末期肾病（ESRD）血液透析患者常见的血细胞减少症问题，探讨了双系/全血细胞减少与促红细胞生成素抵抗指数（ERI）及血清铁蛋白的关联，并揭示了不同血细胞减少程度对患者生存期的影响，为临床早期干预提供了重要依据。

　　

慢性肾脏病已成为全球性的健康问题，随着终末期肾病（ESRD）患者数量的不断增加，维持性血液透析作为主要的肾脏替代治疗方式，其相关并发症的管理显得尤为重要。在临床实践中，医务人员经常观察到透析患者出现不同程度的血细胞异常——贫血、白细胞减少或血小板减少。这些血细胞减少症不仅影响患者的生活质量，更与感染风险增加、心血管事件发生率上升以及生存期缩短密切相关。然而，目前关于血液透析患者血细胞减少症的流行病学特征、相关预测因素及其对长期预后的影响，特别是在亚洲人群中的研究数据仍较为有限。

为系统探讨这一问题，来自国立台湾大学医院云林分院肾脏科的研究团队开展了一项前瞻性队列研究，成果发表在《Journal of Environmental Sciences》上。研究人员于2021年3月纳入了478例接受慢性血液透析的ESRD患者，最终448例患者完成了为期3.3年的随访。研究通过收集患者的人口学特征、实验室数据（包括血常规、血清白蛋白、铁参数、钙磷代谢指标等）和并发症情况，详细分析了血细胞减少症与各种临床因素之间的关联。

研究采用了多变量逻辑回归模型来识别血细胞减少症的独立预测因素，并运用Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存曲线来评估不同血细胞减少程度对患者生存期的影响。值得注意的是，研究人员还根据透析年限将患者分为四个四分位数组，特别关注了长期透析患者中血细胞减少与预后的关系。

3.1. 人口学特征和实验室数据

研究发现，9.6%的患者存在双系或全血细胞减少。这类患者表现出显著更高的促红细胞生成素抵抗指数（ERI）（10.57 vs. 6.97和7.62 U/week/g/dL/kg）和血清铁蛋白水平（831.29 vs. 460.36和559.34 ng/mL）。同时，他们的体重指数（BMI）和血清白蛋白水平显著更低，高血压的患病率也较低。

3.2. 血细胞减少症的预测因素

多因素分析显示，双系或全血细胞减少与较高的ERI和血清铁蛋白水平独立相关。对于单一血细胞系减少，研究发现：

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  贫血与铁剂补充、低白蛋白血症、高ERI和高铁蛋白水平相关

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  白细胞减少与低BMI和血小板减少密切相关

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  血小板减少则与年龄增长、较长透析年限、白细胞减少、自身免疫性疾病和心力衰竭相关

3.3. 三年生存率分析

在整个随访期间，总死亡率为15.0%，其中感染（43.3%）和心血管疾病（40.3%）是主要死因。多因素Cox回归分析显示，全因死亡率与年龄增长、心力衰竭和低血清白蛋白水平显著相关。虽然单系血细胞减少患者的生存率显著低于血常规正常者，但单系减少与双系/全血细胞减少患者之间的生存率无显著差异。特别值得注意的是，在透析时间最长的患者中，任何程度的血细胞减少都与较差的生存结局显著相关。

研究的讨论部分深入探讨了这些发现的临床意义。较高的ERI反映了炎症状态加剧和骨髓抑制，这与既往研究认为高ERI与心血管风险和死亡率增加一致的发现相吻合。血清铁蛋白水平升高不仅反映铁储存状况，也与系统性炎症和骨髓纤维化的发生发展有关。

自身免疫性疾病与血小板减少的关联可能源于疾病本身和免疫抑制剂使用的双重影响。研究中大多数自身免疫性疾病为系统性红斑狼疮（SLE），这类疾病本身常伴随各种血细胞减少，而羟氯喹等药物的长期使用也可能导致白细胞和血小板减少。

研究还探讨了透析年限与血小板减少的关联，指出尽管使用聚砜膜透析器具有较好的生物相容性，但血小板消耗仍可能发生，这与膜材料和生产工艺有关。

最重要的是，研究发现虽然在整体多因素Cox回归模型中血细胞减少不是死亡的独立预测因子，但在长期透析患者中，血细胞减少与较差的生存结局显著相关。这表明血细胞减少可能是潜在临床脆弱性的替代标志物，特别是在透析相关并发症累积的患者中。

该研究的优势在于其前瞻性设计和相对较大的样本量，为血液透析患者血细胞减少症的研究提供了重要的亚洲人群数据。然而，研究也存在一些局限性：部分患者透析时间不足6个月，未能完全反映透析充分性对血常规的影响；缺乏C反应蛋白（CRP）等炎症标志物的系统数据；大多数患者拒绝骨髓穿刺检查，限制了进一步诊断评估；由于各类死因事件数有限，未能进行可靠的竞争风险分析。

综上所述，这项研究表明在慢性血液透析患者中，双系或全血细胞减少与较高的ERI和血清铁蛋白水平相关。任何程度的血细胞减少在长期透析患者中都预示着较差的生存结局。研究人员建议，鉴于血细胞异常潜在的不良预后，临床医生应当积极纠正这些可改变的预测因素，并密切监测具有特定基础疾病（尤其是透析年限较长）的患者，这对于改善血液透析患者的生存质量和长期预后具有重要的临床指导意义。