综述：住房市场在呼吸健康差异中的作用

本综述深入剖析了住房市场作为结构性驱动因素，如何通过权力关系（尤其是房东-租客关系）导致不健康住房条件的差异暴露，进而产生并维持哮喘（Asthma）等呼吸系统疾病的种族与阶级健康差异。文章呼吁公共卫生研究应关注住房商品化（Commodification）背后的政治经济力量，并探讨租客组织（Tenant Unions）作为改变权力平衡、促进健康公平的有效路径。

　　

引言

哮喘是一种慢性肺部疾病，影响着美国约2700万人。其在黑人、西班牙裔、原住民和工人阶级社区中的流行率和严重程度显著更高。不合标准的住房使贫困人群和有色人种社区 disproportionately 暴露于害虫、霉菌、温度调控不良以及社会心理压力之中。住房作为呼吸健康差异的驱动因素作用已得到充分证实。然而，对于造成当前不合标准住房分布的经济和政治力量，却较少受到关注，正是这些力量使得这种不平等的暴露和疾病负担得以持续。本综述审视了有害的住房条件如何源于美国住房的生产、维护和分配所依赖的政治、法律和经济关系。我们回顾了新出现的证据，这些证据指出权力关系——最重要的是房东-租客关系——是造成暴露差异以及下游哮喘负担差异的引擎。

室内暴露在哮喘病理生理学中的关键作用

哮喘是一种慢性肺病，目前影响约8%的美国人口，其特征是呼吸短促和喘息、持续的气道炎症以及可能危及生命的偶尔急性发作或“哮喘发作”。它在成人和儿童中同样普遍，使其成为最常见的儿童慢性病。哮喘的流行率和严重程度因种族和阶级而异，在美国，这些健康不平等在黑人和波多黎各人群中最为显著。

最初试图寻找这些差异的遗传驱动因素的尝试并未成功，目前的科学共识将哮喘差异归因于环境、社会和政治的健康决定因素。例如，Fitzpatrick等人（2019）发现，在控制了社区和家庭层面的社会经济变量后，哮喘急诊就诊率的巨大种族差异得到了完全解释。

塑造人们生活和工作物理环境的社会和政治力量导致了对哮喘风险因素的不同暴露。家庭是相关暴露的主要来源，包括过敏原、有毒物质和应激源。常见的家庭过敏原在吸入后会引发免疫致敏和抗体产生，导致气道炎症和高反应性。超过80%的哮喘儿童对至少一种室内过敏原敏感，而这种敏感是预测日后哮喘发生和持续存在的强预测因子。

除了这些过敏原，与恶劣住房条件相关的社会心理压力本身也会加剧哮喘。一项包含227项研究的大型荟萃分析表明，室内触发因素，尤其是霉菌，是哮喘最强的风险因素（呼吸道病毒感染除外）。Heinrich以及Dick等人的文献综述证实了这些发现，描述了一系列随机对照试验，再次强调了霉菌的核心作用。

除了霉菌，家庭害虫（包括蟑螂、老鼠和尘螨）的存在与儿童哮喘密切相关。多项研究表明，从低质量住房搬迁到更高质量住房会改善呼吸结果，证明了住房质量与哮喘之间的因果关系。

市场导致健康住房的不平等分布

有大量证据表明，美国恶劣住房的负担并非平等分担。最全面的全国住房质量数据《美国住房调查》发现，租赁市场承担了不成比例的恶劣住房负担。租房者居住在中等程度不达标住房中的可能性是房主的2.2倍，居住在严重不达标住房中的可能性是房主的2.7倍。

恶劣住房的分布也因种族和阶级而不平等。黑人美国人居住在中等不达标住房中的可能性是白人的1.9倍，居住在严重不达标住房中的可能性是白人的2.7倍（2023年估计）。家庭收入低于联邦贫困线的家庭居住在中等不达标住房中的可能性是高于贫困线家庭的2倍，居住在严重不达标住房中的可能性是3.1倍。

除了这些调查数据，租客向市政当局报告的恶劣条件进一步证明了住房条件中的种族和阶级差异。我们之前的工作发现，波士顿市 census block group（人口普查区块组）中租客报告哮喘触发因素发生率的最强预测因素是白人居民比例和家庭收入中位数。Beck等人（2014）发现辛辛那提的住房法规违反密度与哮喘儿童急诊使用率之间存在关联。这些数据共同揭示，以营利为目的的住房市场产生的住房质量分布因种族和阶级而有强烈差异，使其成为暴露差异并最终导致健康差异的重要决定因素。

监管结构助长了房东的权力

鉴于这些不平等和有害的结果，需要进一步调查决定获得优质住房的具体社会、经济和政治结构。在租赁住房中，规定房东和租客之间关系的法律结构尤为关键。这些结构的例子包括反应性的、基于投诉的系统导致法规执行不足和不平等；限制房东法律和财务责任的法人实体；租客缺乏法律代表；对租金负担的限制不足；以及至关重要的是，房东将租客驱逐出家门的权力。

现有的租客法律提供不足的保护

在美国大多数司法管辖区，维护宜居住房是房东的法律责任，市政住房法规是地方政府使用的主要执法机制。执法几乎完全是“基于投诉的”，即如果发生有害暴露或条件，租客必须联系监管机构要求进行检查以核实问题，并可能因违反住房法规而传讯房东。这种安排以忽视边缘化人群而闻名，他们可能因为害怕房东和执法部门的报复，或者因为报告系统传播不够广泛或没有使用适当的语言，而不报告不健康的状况。

除了阿肯色州，美国所有州的租客都可以通过“宜居性默示保证”法律来进一步追索改善恶劣条件，该法律允许租客在某些条件未满足时扣押租金。然而，行使这项法律保护意味着租客面临房东报复的风险，并且必须聘请律师，这对于边缘化和低收入租客来说不太可能是一个可行的选择。

有限责任公司（LLCs）保护房东免于承担责任

保护房东免于法律责任的法人结构可能会改变房东在维护其房产时的行为，因为它们降低了对旨在保护租客安全的监管结构以及租客直接法律行动的脆弱性。对于可能因房产维护不当而面临法律责任或罚款的房东来说，一个特别有吸引力的公司形式是有限责任公司（LLC）。LLC是一种法人实体，提供标准公司的责任保护，而没有相关的税收负担。

从1977年在怀俄明州开始，并在1990年代迅速加速，州立法允许在住房所有权中使用LLC。它们现在在全国范围内使用。截至2020年，全国超过15%的租赁房产以及超过40%的租赁单元由LLC或类似实体拥有。Horner（2019）指出，房东经常使用许多不同的LLC，有时每个物业一个。由于在大多数司法管辖区，即使物业失修，房东仍然可以驱逐租客，增加使用单一物业LLC可能会导致忽视率和驱逐率增加，特别是对低收入租客而言。密尔沃基的一项准实验研究证实了这一点，发现建筑在转换为LLC所有权后，法规违反率显著更高。

高租金和住房成本侵蚀租客权力并直接影响其健康

近几十年来，美国的租金价格急剧上涨，而工资却停滞不前。高额的租金支出意味着可用于其他健康必需品的资金减少，加剧了租客的健康风险。维护不当的住房还会因能源效率低下而增加总住房成本。标准以下的住房更难适当加热和冷却，导致低收入租客的能源成本升高和极端温度暴露增加。

除了高住房成本对健康的直接影响外，高租金也削弱了租客相对于房东的权力以及住房市场的整体格局。当由于整体租金高昂而难以找到替代住房时，租客的不安全感会加剧。面对在昂贵的租赁市场中寻找住所的艰巨前景，租客可能不太可能为他们获得健康住房的权利发声，例如要求维修或要求市政法规执行检查，因为他们担心这可能使他们与房东发生冲突并危及他们的住房。

高租金对暴露于恶劣住房条件的有害影响的另一个指标是，自2000年以来，整体住房质量并未改善。空置率平均有所上升，但在市场最便宜的部分，空置率大幅下降。这可能表明，不断上涨的租金正在将更多租客推向更便宜、质量更低的住房，可能使他们面临更大的健康风险。最重要的是，如果对租金没有任何限制，房东能够将租金提高到租客无法承受的水平。

最后，高租金负担通过增加失去住房 access 的风险来影响呼吸健康。由于成本上升而无力支付租金是导致无家可归的重要途径。无家可归率在租金负担较高的地方上升更快，租金水平的上涨先于无家可归率的上升。无家可归的经历具有深刻的破坏性，导致社会心理压力和环境暴露增加。与此一致的是，曾经经历过无家可归的儿童患哮喘的风险更大。

驱逐对租客健康有多重有害影响

强制搬迁或正式驱逐是通过营利性市场分配住房的一个关键方面，它使房东能够终止租客负担不起租金的租赁协议。驱逐申请——房东向住房法院提交文件以启动驱逐程序——是一个漫长法律过程的开始，如果法官裁定对租客不利，最终可能以警察强制移除租客及其物品告终。

驱逐程序对租客的健康有严重影响，导致急诊使用率增加和严重压力。Graetz（2024）发现，仅驱逐申请就与全因死亡率增加19%相关，而驱逐判决与全因死亡率增加40%相关。这些有害的健康影响也最沉重地落在被种族化的租客身上。尽管黑人占总人口的13%，占租客的18%，但他们却占所有驱逐申请的51.1%。由此可见，驱逐是造成种族健康差异的一个主要因素。

除了对全因死亡率的影响外，关于驱逐与呼吸结果之间联系的研究相对缺乏，但有理由预期驱逐可能通过两种方式增加哮喘急性发作的风险。首先，在驱逐之后，假设他们能找到住房，租客更可能搬入不合标准或不稳定的住房。其次，相关的社会心理压力可能通过神经免疫机制直接增加哮喘急性发作的风险。

最后，驱逐也可能是一直悬在房东与租客个人关系之上的威胁。租客知道，如果他们与房东的关系恶化，他们可能面临报复性驱逐，这种对报复的恐惧可能会阻止租客就恶劣的住房条件提出投诉。

租客组织和集体行动可以改变权力平衡

房东和租客之间的关系是由多方面的权力差异定义的，这些差异经常使房东的利润与租客的健康相对立。面对这种政治格局，租客，尤其是低收入黑人和拉丁裔社区的租客，有着为争取更好住房条件而组织政治运动的悠久历史。哮喘尤其已成为城市有色人种社区的一个标志性环境健康问题。

近年来，租客运动重新兴起，租客组织和工会在全国各地涌现。Michener（2023）最近回顾了这些租客组织如何将为改善住房条件而斗争作为租客争取健康公平的主要（如果不是唯一）机制。在基层，单个建筑中的租客集体 agitation 要求维修，以对他们的房东施加直接和公众压力，而城市或全州范围的租客运动则推动立法改革，以改变租客和房东之间的权力平衡。

除了争取改善市场价住房的条件外，租客运动还为扩大公共住房或反对其拆除以及反对绅士化的 displacing 效应而斗争。虽然政府拥有和运营的住房，在资金充足的情况下，解决了市场激励忽视的问题，但不幸的是，公共住房的供应在过去半个世纪中遭到了严重破坏。

租客运动构成了租客权力的重要场所，可以将天平从住房作为商品向住房作为健康必需品倾斜。有鉴于此，识别和推广这些租客权力机制以获得和控制稳定、健康的住房对于促进呼吸健康和减少差异至关重要。租客组织 efforts 得到了扩大的租客保护立法，特别是租客组织权法律认可的激励。

结论

公共卫生文献已将住房确立为健康的关键社会决定因素，特别是对于哮喘等呼吸系统疾病。尽管有广泛的证据基础，美国和全世界仍有大量人口没有生活在健康的家中，并因此产生了严重的健康不平等。解决这些明显不公正现象为何持续存在的问题，要求研究人员调查住房分配所依赖的系统：住房市场，以及该市场中的主要行动者阶层——房东和租客。

住房的商品化及其相关的政治、法律和社会格局与住房作为健康生活必需品的角色直接冲突。需要强调的是，这种政策格局不仅反映了知识的缺失——广泛的恶劣住房条件在其与健康的联系被确立并广泛传播后仍长期存在——而且反映了不同社会阶层之间的权力平衡。从住房商品化中获利的房东和其他部门（如房地产经纪人、开发商、物业经理等）组成了 advocacy 组织和游说团体，这些团体通常反对通过保护租客的立法。另一方面，租客工会在全国各地的建筑中赢得了改善的住房条件，但尚未有足够的研究来探讨加入此类组织对健康的益处。

需要量化租客工会成员身份对呼吸系统和其他健康结果影响的公共卫生研究，以更好地描述其预防有害暴露的潜力。还需要进行研究以确定房东对租客健康行使权力的关键方面，从而为有效的租客保护政策提供信息。此类干预措施包括消除房东用于逃避法律责任的漏洞、更强有力和更主动的法规执行措施，以及确保租客在住房法院拥有获得律师帮助的权利（目前绝大多数租客没有律师）。分析 underlying 并产生健康不平等的特定权力关系是指导所提出的研究问题、收集的数据和提出的解决方案的必要第一步。没有这些见解，研究就会模糊影响健康的实际过程，因此无法解决住房相关健康状况的根本原因，而这对于确保每个人都生活在健康的家中 ultimately 是必要的。审视这些 underlying 可观察健康差异的阶级权力关系的公共卫生研究使研究人员、租客和其他政治行动者能够以一种可以催化我们社会结构变化的方式产生和接触证据，并努力建设一个更健康、更公正的世界。