中国前列腺特异性抗原筛查的成本效益分析：基于中等收入人群的微观模拟研究

本研究针对中国前列腺癌(PCa)高转移率、晚诊晚治的现状，通过构建微观模拟模型评估56种PSA筛查策略的成本效益。结果显示所有策略均具有成本效益，其中基于遗传风险分层（PRS和家族史）的个性化筛查可在不降低QALYs的前提下，使66.8%的中风险人群延长筛查间隔，为中等收入国家建立精准筛查体系提供循证依据。

　　

前列腺癌是全球男性最常见的恶性肿瘤之一，在西方国家长期位居男性癌症发病率和死亡率前列。然而在中国，尽管前列腺癌发病率相对较低，却呈现出独特的"双高"特征：高转移发生率和高死亡率。数据显示，中国新诊断前列腺癌患者中40%-70%初诊时已发生转移，远超西方国家的5%-10%水平。这种晚诊晚治模式导致患者预后较差，给家庭和社会带来沉重负担。

前列腺特异性抗原(PSA)筛查在西方国家已被证明能够降低前列腺癌特异性死亡率，但其成本效益一直存在争议，特别是在过度诊断和过度治疗方面。更重要的是，现有证据主要基于高收入国家的西方人群，缺乏针对中等收入国家的评估。中国作为中等收入经济体，尚未建立国家层面的前列腺癌筛查计划，亟需基于本土数据的成本效益分析来指导政策制定。

在此背景下，上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科研究团队在《The Lancet Regional Health - Western Pacific》发表了这项开创性研究。研究人员构建了一个综合的微观模拟模型，评估了56种不同的PSA筛查策略在中国人群中的成本效益，并首次将遗传风险分层（包括家族史、多基因风险评分和高外显度基因突变）纳入分析框架。

研究采用三个核心模块：基于弗雷德·哈钦森癌症研究中心前列腺癌发病率模型的流行病学模块、模拟筛查和治疗路径的决策树模块、以及模拟疾病预后的八状态马尔可夫模型。关键数据来源包括：包含104,751名参与者的5年前瞻性筛查试验数据、香港医院管理局20年多中心数据库、以及全国28位泌尿专家提供的成本和治疗模式调研数据。

研究结果

模型校准与验证

研究人员通过马尔可夫链蒙特卡洛(MCMC)方法校准模型参数，使模拟的前列腺癌发病率与WHO报告的中国数据高度吻合。模型自然模拟了中国人口老龄化背景下前列腺癌发病率的上升趋势，为评估筛查策略提供了真实世界背景。

筛查对前列腺癌结局的影响

模拟结果显示，在不进行筛查的情况下，45-84岁中国男性前列腺癌平均发病率为99.46/10万，其中39.05%的确诊患者已发生转移，年病例死亡率为6.14%。实施PSA筛查后，虽然初期会导致发病率短期上升，但转移发生率和转移/发病比(M/I比)显著下降。

成本效益分析

所有56种筛查策略相比不筛查均能获得质量调整生命年(QALY)增益，且增量成本效益比(ICER)均低于世界卫生组织推荐的支付意愿阈值（12,510.12美元/QALY）。最积极的筛查策略（45-74岁，每年筛查，使用年龄特异性PSA cutoff值）的ICER为5,535.25美元/QALY，相比不筛查获得2.79个增量QALY，将M/I比从39.05%降至1.04%，年死亡率从6.14%降至2.85%。

年龄特异性与固定PSA cutoff值比较

使用年龄特异性PSA cutoff值（<50岁：2.0 ng/mL，50-59岁：3.0 ng/mL，60-69岁：4.0 ng/mL，≥70岁：7.0 ng/mL）相比固定4.0 ng/mL cutoff值，虽然检测到的前列腺癌病例略少，但获得了更高的QALY增益，表明年龄特异性策略在减少过度诊断方面更具优势。

遗传风险分层策略

基于多基因风险评分(PRS)和家族史的遗传风险分层筛查策略显示出巨大潜力。高风险人群（有家族史、PRS前25%或携带罕见致病突变）从45岁开始每年筛查，中风险人群从50岁开始筛查的策略，可获得2.72个增量QALY，ICER为4,743.38美元/QALY，同时使66.8%的中风险人群能够延长筛查间隔或推迟筛查起始年龄。

敏感性分析和场景应用

单向敏感性分析和概率敏感性分析均证实结果稳健。在不同经济发展水平的地区（从甘肃的人均GDP 6,738.06美元到上海的26,699.95美元）进行分析，结果显示PSA筛查在绝大多数情况下都具有成本效益。即使在最不发达的甘肃省，通过调整筛查起始年龄或间隔，也能实现100%的成本效益概率。

讨论与意义

这项研究首次基于中国真实世界数据，采用微观模拟模型全面评估了PSA筛查在中国中等收入人群中的成本效益。研究结果表明，在中国实施PSA筛查不仅能够显著改善前列腺癌的临床结局，降低转移发生率和死亡率，而且具有高度的成本效益。

研究的创新点在于：首先，采用经过本土数据校准的模型参数，更准确地反映了中国人群前列腺癌的自然史和疾病进展模式；其次，首次系统评估了遗传风险分层在中国人群前列腺癌筛查中的应用价值，证明基于PRS和家族史的风险分层策略能够优化筛查资源配置；最后，研究考虑了中国不同地区的经济发展差异，为因地制宜制定筛查政策提供了科学依据。

值得注意的是，与高收入国家相比，中国PSA筛查的ICER显著更低（1,458-5,083美元/QALY vs. 31,467-72,971美元/QALY），这主要源于较低的医疗服务成本。然而，研究也发现中国前列腺癌治疗模式与西方国家存在差异，如根治性放疗应用较少且主要针对手术不耐受患者，这反映了本土临床实践特点。

研究局限性包括：未模拟未检测肿瘤的级别进展、缺乏长期筛查队列随访数据、以及未充分考虑主动监测在中国的低接受度文化因素。此外，虽然高风险人群 by遗传因素有更高的发病风险，但研究假设其疾病预后与一般人群相同，这一简化需要未来更多证据验证。

尽管如此，这项研究为中国的公共卫生政策制定提供了重要依据。研究建议政策制定者考虑建立基于年龄特异性PSA cutoff值的筛查项目，并逐步整合遗传风险分层策略，实现精准筛查。对于其他中等收入国家，本研究也可作为参考模板，帮助这些国家应对人口老龄化带来的前列腺癌负担挑战。

随着基因检测成本的下降和精准医疗理念的普及，基于多基因风险评分的前列腺癌风险分层筛查有望成为未来发展方向。这不仅能够提高筛查效率，减少不必要的检查和过度治疗，还能为构建覆盖多种疾病的全面预防保健体系奠定基础。