早产儿低分流负荷动脉导管未闭（PDA）与不良预后的关联性分析：重新定义治疗试验入组标准的意义

为解决低分流负荷PDA是否增加早产儿不良预后风险的问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究，主题为比较无PDA负荷组与低PDA负荷组（依据Iowa PDA评分<6定义）的死亡或呼吸系统不良结局复合终点。结果显示两组在主要结局上无显著差异（p=0.2），且低负荷组严重IVH发生率更低（p=0.012）。研究表明，长期低容量PDA分流未增加风险，强调未来试验应基于分流负荷评估（如多参数超声评分）而非单纯导管直径来筛选中高负荷患者，以避免不必要的治疗及副作用。

　　

在早产儿救治领域，动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus, PDA）一直是个充满争议的话题。这个在胎儿期正常存在的血管通道，本应在出生后迅速闭合，但在早产儿中却常常保持开放。过去，PDA被认为与多种严重并发症有关，包括更高的死亡率、脑室内出血（IVH）、支气管肺发育不良（BPD）、肺出血和坏死性小肠结肠炎（NEC）。因此，几十年来的常规做法是一旦发现PDA就积极采用药物或手术方式将其关闭。然而，近年来大量研究表明，绝大多数PDA其实可以自行闭合，并且药物治疗并未显著改善早产儿的长期预后，反而可能带来肠道穿孔、肾功能损害等风险。这一悖论促使临床和科研人员重新思考：我们是否错误地将所有PDA都视为“敌人”？是否存在一部分PDA其实是无害的，甚至可能在某些情况下有益？

问题的核心在于如何准确区分“有害”和“无害”的PDA。单纯用导管直径大小作为判断标准显然不够准确，因为直径大不一定代表分流量大、对血流动力学影响显著。近年来，一种更精细的评价策略被提出——即通过多参数超声心动图评估分流负荷和血流动力学意义，例如左心负荷指标和全身灌注标志物。其中，Iowa PDA评分系统整合了七个超声和临床参数，能更全面地对PDA进行分层。但一个尚未解答的重要问题是：如果PDA确实存在，但分流负荷很低，这些婴儿长期暴露于此，是否仍会面临更高风险？

为回答这一问题，研究团队展开了一项回顾性队列研究，聚焦于出生胎龄小于30周的早产儿，依据生后第一周内进行的靶向新生儿超声心动图（Targeted Neonatal Echocardiography, TNE）结果将婴儿分为两组：无PDA负荷组（PDA已自行闭合）和低PDA负荷组（Iowa PDA评分始终＜6分且未接受治疗）。主要结局是死亡或不良呼吸结局（包括慢性肺高血压CPH和中重度BPD）的复合终点。该研究最终纳入112名婴儿，基线特征在两个组之间基本相似，确保了结果的可比性。

研究使用了几项关键技术方法：首先，利用TNE系统（GE Vivid）在生后第一周内对早产儿进行标准化超声评估，由经验丰富的新生儿血流动力学专家操作和解读；其次，采用Iowa PDA评分这一多参数系统对分流负荷进行量化分级，该评分包含二尖瓣E波速度、等容舒张时间（IVRT）、肺静脉D波、左房与主动脉比值、左心室输出与右心室输出比（LVO:RVO）、舒张期主动脉反向血流以及导管直径与体重比值等多个指标；此外，通过电子病历系统提取母婴 demographics、临床过程及结局数据；统计方面则采用单变量分析和逻辑回归模型控制混淆因素，如胎龄。

研究结果通过多个维度进行展示。在基线特征方面，两组婴儿在出生体重、胎龄、性别、种族等人口学指标以及母亲特征上均无显著差异，唯一例外的是无PDA组中“院内出生”的比例较高（p=0.01），但该因素在后续调整分析中未对主要结局产生显著影响。

主要结局分析显示，无PDA负荷组与低PDA负荷组在死亡或不良呼吸结局的复合终点上无统计学差异（48% vs 35%, p=0.2）。这表明，即使PDA持续存在但分流负荷较低，并未增加这类风险。

次要结局中，两组在BPD（特别是3级BPD）、CPH、肺出血、气胸、吸氧天数、出院时需氧支持以及坏死性小肠结肠炎（NEC）、肠穿孔、严重视网膜病变（ROP）和系统性高血压等常见早产儿并发症方面均未见显著差异。但一个出乎意料的发现是：无PDA组严重IVH（3或4级）的发生率显著高于低PDA组（13% vs 0%, p=0.012），提示低分流PDA可能在某些情况下具有保护作用，但这一发现需进一步验证。

超声血流动力学参数对比发现，低PDA负荷组在二尖瓣E波和A波速度、肺静脉S波、三尖瓣环平面收缩位移（TAPSE）、右心室收缩速度（RVs）、左心室输出量（LVO）和右心室输出量（RVO）等方面均略高且达到统计显著，但这些差异的临床意义可能有限，因为绝大多数值仍远低于Iowa评分中定义的中高负荷阈值。更有趣的是，无PDA组（即导管已闭合组）的PDA直径及直径/体重比值反而更大，这说明单纯依据导管大小可能会高估实际分流负担，再次印证了多参数评估的必要性。

多元逻辑回归分析确认，只有较高胎龄是降低主要结局风险的显著保护因素（p<0.001），而PDA分组本身并非独立风险因子。

研究的结论与讨论部分强调，这项研究尽管受限于样本量较小和单中心设计，但为早产儿PDA管理提供了重要启示：长期暴露于低容量PDA分流并不会增加死亡或呼吸系统不良结局的风险。这一发现具有深刻的临床和科研意义。它直接挑战了当前许多随机对照试验（如BeNeDuctus和Baby-OSCAR试验）的入组标准，这些试验仅依据导管直径（如≥1.5 mm）就纳入婴儿并给予治疗，却未能显示治疗获益。本研究中有约23%的婴儿导管直径≥1.5 mm，他们却属于低负荷、低风险群体，若被纳入上述试验就可能遭受不必要的药物治疗（如布洛芬、吲哚美辛或乙酰氨基酚）及其潜在副作用。

因此，作者强烈建议，未来的PDA治疗试验应摒弃单一解剖指标，转而采用Iowa评分这类多参数血流动力学评估工具，确保只将中高分流负荷、真正高风险的患者纳入干预研究。这样一来，既能提高试验的效力和治疗获益的确定性，又能避免对低风险婴儿造成不必要的伤害。这项研究为推进PDA的精准医疗、实现个体化治疗策略奠定了重要基础，同时呼吁全球新生儿学界重新审视和统一PDA的疾病定义与干预门槛。

论文发表于《Journal of Perinatology》，为临床实践和科研设计提供了及时且有力的证据。