经同一切口同期行右侧自体肾切除与腹膜外儿童肾移植术的安全性与可行性分析

本研究针对儿童终末期肾病肾移植(KT)中供受体尺寸不匹配的难题，创新性地采用单一切口同期实施右侧自体肾切除与腹膜外肾移植术。研究团队回顾性分析了7例接受该联合术式的儿科患者数据，结果显示所有患儿均未出现移植肾功能延迟恢复(DGF)及术后血管/泌尿系统并发症，术后1年肌酐水平稳定在0.5-0.9mg/dL。该技术避免了二次手术创伤，为小儿肾移植提供了安全有效的新术式选择。

　　

在儿童终末期肾病(End-Stage Kidney Disease, ESKD)的治疗领域，肾移植(Kidney Transplantation, KT)始终是最佳选择，但这条路走得并不轻松。当成年人的肾脏要植入儿童娇小的身体时，就像将成人尺寸的零件安装到儿童模型上，存在严重的尺寸不匹配问题。这种不匹配不仅体现在腹部空间不足，更涉及血管粗细、吻合难度等复杂的外科技术挑战。

传统的解决方案主要有两种：一是经腹腔途径，但这种方法容易导致肠道梗阻、医源性肠损伤等严重的胃肠道并发症；二是腹膜外途径，虽更安全，但常因儿童腹腔空间有限，需要预先切除自体肾脏来为移植肾"腾地方"。这就带来了新的问题：是分两次手术先切除再移植，还是一次性解决？若分两次，意味着患儿要承受两次麻醉、两次手术创伤，住院时间延长，医疗成本增加；若一次完成，技术上能否实现？手术切口如何设计？术后并发症风险是否会增高？

针对这一临床难题，来自美国迈阿密大学米勒医学院杰克逊纪念医院的外科团队开展了一项创新性研究。他们尝试通过单一手术切口，同期完成右侧自体肾切除和腹膜外肾移植两种操作，并系统评估了该技术的安全性与可行性。这项研究成果已发表在《Transplantation Proceedings》期刊上。

研究团队采用回顾性分析方法，对2017-2023年间在该中心接受腹膜外肾移植的125例儿科患者(≤18岁)进行了筛选，最终纳入7例接受同期手术的患儿。研究主要评估了供受体 demographics 特征、热缺血时间(Warm Ischemia Time, WIT)、冷缺血时间(Cold Ischemia Time, CIT)、估计失血量(Estimated Blood Loss, EBL)、术后并发症以及术后1年内血清肌酐(Serum Creatinine, SCr)水平等指标。

技术上，研究团队采用改良的Gibson切口，起自右耻骨结节1-2厘米处，根据需要可向右侧肋缘下延伸2-3厘米。关键创新在于使用Bookwalter拉钩系统，通过调整拉钩位置而非延长切口来满足不同手术阶段的暴露需求。首先完成右侧自体肾切除，随后向头侧游离并向内牵拉肝脏，为成人尺寸的移植肾创造空间。血管吻合采用6-0聚丙烯线将肾静脉与下腔静脉(IVC)吻合，7-0聚丙烯线将肾动脉与主动脉或右髂总动脉吻合。输尿管吻合采用该中心特色的迈阿密移植研究所输尿管吻合技术。

患者特征

研究纳入的7例患者均为男性，中位年龄4岁(范围：3-10岁)，中位体重16.5kg(范围：11.9-29.7kg)。导致ESKD的主要病因包括后尿道瓣膜(PUV)(3例)、Prune Belly综合征(1例)、胱氨酸病(1例)、缺血性肾病(1例)和先天性肾病综合征(1例)。供体中位年龄26岁(范围：13-46岁)，其中脑死亡后捐献(DBD)3例，活体相关捐献(LRKT)4例。

早期结果

所有7例患儿均未出现移植肾功能延迟恢复(Delayed Graft Function, DGF)。术后1、3、6、12个月的中位血清肌酐水平分别为0.5mg/dL(范围：0.3-0.8)、0.4mg/dL(范围：0.4-0.8)、0.5mg/dL(范围：0.4-0.7)和0.6mg/dL(范围：0.5-0.9)。中位热缺血时间30分钟(范围：24-42分钟)，中位冷缺血时间171分钟(范围：26-1166分钟)，中位估计失血量15ml(范围：5-50ml)。

手术并发症

研究中未记录到任何术后血管或泌尿系统并发症，所有患儿均在移植手术后顺利拔管，无呼吸功能受损。

研究结论部分强调，通过单一切口同期实施腹膜外肾移植和右侧肾切除技术在儿科ESKD患者中是可行且有效的。与经腹腔途径相比，该技术具有多重优势：避免腹膜破损，降低感染和粘连风险，保留腹膜空间用于未来透析或移植，并便于在小型儿童体内安置成人尺寸肾脏。

讨论中，研究者将他们的技术与既往文献报道进行了对比。与Drognitz等人报道的需要延长切口5-8厘米的技术相比，本研究通过重新调整Bookwalter拉钩位置而非延长切口来获得暴露，对更小年龄的患儿尤为有利。与Kizilbash等人全部采用经腹腔途径的报道不同，本研究成功证明了腹膜外途径的可行性。

值得注意的是，本研究所有患儿接收的都是成人尺寸的肾脏，这解决了儿童供肾稀缺的临床难题。通过精细的外科技术，特别是使用Bookwalter拉钩系统来优化暴露，研究团队成功克服了尺寸不匹配带来的操作困难。

该研究的临床意义在于提供了一种简化手术流程的创新方法，避免了因患儿体型差异而需要使用不同切口或手术途径的复杂性。对于需要同时进行自体肾切除或有腹膜空间限制的儿科肾移植患者，这种单一切口同期手术技术提供了一个可行的选择方案，有望减少手术创伤，降低医疗成本，改善患儿预后。