基于WHO-BeSD框架的重庆老年人肺炎球菌疫苗接种意愿及影响因素横断面研究

本综述基于WHO行为与社会驱动（BeSD）框架，系统分析重庆≥60岁老年人肺炎球菌疫苗接种意愿及其影响因素。研究发现接种意愿仅37.7%，主要受城乡差异、医保类型、收入水平及疫苗认知度影响。心理因素（如健康恶化担忧）是核心驱动，而经济障碍（疫苗自费）和认知不足是主要阻碍。研究为优化疫苗接种策略提供了循证依据，建议通过健康教育、医保覆盖和政策干预提升接种率。

　　

背景

肺炎球菌性疾病（PD）是由肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）引起的全球重要公共卫生问题。侵袭性肺炎球菌性疾病（IPD）包括肺炎球菌性脑膜炎和菌血症等严重形式，对老年人尤其危险，因其具有高发病率和死亡率。随着中国人口快速老龄化——截至2019年底，60岁及以上人口占比达18.1%（约2.539亿），预计到2050年将升至35.4%（约4.83亿）——肺炎球菌性肺炎的负担预计将显著增加，凸显其日益增长的临床和公共卫生意义。肺炎是中国老年人第四大死因，每年导致约12.5万人死亡，地区感染率差异显著，介于28.0%至71.5%之间，表明需要针对特定区域的预防策略。

目前使用的23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV-23）覆盖了90多种已知肺炎球菌血清型中的23种，可预防88%的菌血症感染，长期被推荐用于老年人群以预防IPD。系统评价显示，PPSV-23在预防IPD方面具有强效证据， efficacy为74%，effectiveness为70%。中国的一项研究表明，老年人接种PPSV-23与下呼吸道感染减少（69.7%）和住院率降低（65.9%）相关。自1996年起，PPSV-23在中国作为非免疫规划疫苗（non-program vaccine）提供，意味着未纳入国家免疫规划，需个人自费接种。目标人群主要包括2岁及以上肺炎球菌性疾病高风险个体，其中65岁及以上成年人被特别推荐接种。重庆目前仍将PPSV-23归类为非规划、自费疫苗。相比之下，多个大城市已推出公共卫生倡议以改善疫苗可及性：北京、上海、深圳和常熟为60岁及以上居民提供免费PPSV-23接种，成都则提供部分补贴。尽管有这些局部努力，各地区监测数据显示老年人肺炎球菌疫苗接种覆盖率仍极低。

疫苗犹豫——定义为尽管疫苗可用但仍延迟接受或拒绝接种——已被列为全球十大健康问题之一。重要的是，低疫苗 uptake 不能 solely 归因于犹豫；疫苗可及性和服务提供效率 also 贡献显著。在疫苗接种调查方面，WHO于2022年5月发布的行为与社会驱动（BeSD）疫苗接种框架是一个重要工具，有助于确保不仅关注人们的想法和感受，而且充分关注影响疫苗 uptake 的社会影响和实际考虑。通过应用BeSD框架，项目可以系统评估疫苗 uptake 和犹豫，监测时间趋势，并设计、实施和评估定制干预措施以减少疫苗犹豫并提高覆盖率。该框架已广泛应用于评估一般人群和医疗工作者接种意愿的调查，被视为理解可衡量的行为与社会驱动因素 practical 工具。其关注具体决定因素为研究人员、项目管理人员和政策制定者制定有效疫苗接种策略和监测其影响提供了宝贵指导。

现有研究报告了与肺炎疫苗接种意愿和犹豫相关的一系列因素，包括合并症、知识水平、态度、对肺炎和PPSV-23的认知、教育水平、社会经济差异、健康教育活动和地方政策。由于地区社会经济条件和地方政策环境的差异，中国不同地区的肺炎疫苗接种覆盖率和接种意愿存在显著差异。因此，大多数关于中国肺炎球菌疫苗接种率及疫苗管理影响因素的现有研究集中于特定地理区域，限制了 findings 在国家层面的普遍性。

重庆是中国的一个重要直辖市，其肺炎疫苗接种率 notably 低。根据一项2020年至2022年中国60岁及以上人群非免疫规划疫苗接种研究， estimated 肺炎球菌疫苗覆盖率分别为1.33%、1.77%和2.38%。这些数字 represent 显著差异，约比上海、云南省和北京低26%。此外，与全国平均水平相比，重庆的老年人口增长显著更快，导致老龄化人口比例高于全国平均水平。这一人口趋势表明，重庆老年人中的PD负担 particularly 严重。因此，本研究旨在基于BeSD框架调查重庆60岁及以上人群肺炎疫苗接种意愿及影响因素， findings 旨在为改进肺炎疫苗接种政策和提高疫苗接种覆盖率提供循证建议。

材料与方法

研究设计与样本

这项横断面研究于2023年10月1日至12月31日在中国重庆进行。采用多阶段抽样方法选择参与者。首先，考虑到重庆内部的经济异质性，从四个预定义经济区域中各随机抽取一个区或县。然后，在每个选定的区或县内，随机选择一个城市社区卫生服务中心和一个农村乡镇卫生院作为调查点。最后，在每个点使用便利抽样招募合格参与者。数据收集通过面对面的结构化访谈进行，由受过培训的调查员实施，这些调查员经过标准化预调查培训以确保数据收集的一致性和质量。参与者的纳入标准如下：年龄≥60岁，在重庆连续居住至少六个月；能够独立完成问卷或在必要时获得家庭成员协助；提供知情同意。如果参与者有严重认知障碍、显著语言或沟通障碍、拒绝参与或即使在协助下也无法完成调查，则被排除。

样本量估算基于先前使用的公式和类似研究的参数（P = 11%, d = 0.15P, α = 0.05）， estimated 最小所需样本量为1,381名参与者。考虑到样本有效性，总样本量增加15%，因此，共有1,657名参与者被纳入研究。

数据收集

研究问卷基于BeSD框架开发，并参考了现有关于肺炎疫苗接种的研究。最终版本通过咨询流行病学和健康行为研究领域的专家进一步 refined。问卷包括三个主要部分：

1. 1.

   知情同意：在入组前，向参与者 clear 解释研究目的和程序，并获得所有参与者的书面知情同意。

2. 2.

   人口学特征：该部分收集了15个变量的数据，涵盖社会人口学信息，包括年龄、性别、教育水平、收入、职业和基线健康状况。

3. 3.

   接种意愿及影响因素：该部分评估了参与者接受肺炎球菌疫苗接种的意愿，并探讨了影响其决策的关键因素。这些因素分为三个维度：个人认知和态度、疫苗 uptake 的实际障碍、以及社会/环境支持。意愿（11个问题）或犹豫（14个问题）的 response 选项和得分如下：“完全不重要”=1，“有点重要”=2，“一般”=3，“比较重要”=4，“非常重要”=5。得分越高表明每个因素的影响 perceived 越强。每个问题的平均得分通过总分除以受访者人数计算；每个维度的标准化得分是该维度总分除以问题数量。

在主调查之前，使用64份预调查问卷进行了 pilot test。应用排除标准（如逻辑不一致和未通过注意力检查）后，保留了62份有效 response 进行信度分析。使用Cronbach's α系数评估疫苗接种量表每个维度的内部一致性。所有维度的Cronbach's α值均高于0.7，表明内部一致性可接受，支持问卷的信度。

数据分析

使用描述性统计总结研究人群的特征，计数以 n（%）表示，均值以 mean（SD）表示。对于BeSD框架的每个维度，通过将该维度总分除以其包含的项目数计算标准化得分，从而允许在不同维度之间进行 comparative 加权。进行二元逻辑回归分析以识别医疗求医行为的潜在决定因素。所有变量均纳入模型，计算分类变量的p值。仅通过向后消除确定的p值<0.05的变量被保留在最终模型中。结果以比值比（ORs）和95%置信区间（CIs）表示，在正态分布假设下 estimated。所有统计检验均为双尾，p值<0.05被认为具有统计学意义。所有定量分析均使用开源R软件（版本4.4.3）在R-Studio环境中进行。

结果

样本特征

共收集1,670份问卷，其中1,617份 deemed 有效，有效 response 率为96.8%。研究人群性别分布均匀（男性50.0% vs. 女性50.0%），62.8%的参与者居住在城市地区，62.7%报告其主要职业为家务或退休。56.5%的参与者受教育程度低于小学，51.1%报告人均月家庭收入在2,000至4,999元人民币（CNY）之间，52.7%至少有一种基础疾病。

总体而言，609人（37.7%）表示愿意接种肺炎球菌疫苗，而62.3%表现出疫苗犹豫。接种意愿最高的是年龄≥80岁的个体（40.7%）。拥有大专或本科及以上学历的个体表现出最大的意愿（55.9%）。值得注意的是，知晓肺炎球菌疫苗的个体接种意愿显著更高（68.9%），城市居民高于农村居民（44.4% vs. 26.2%），有基础疾病的个体高于无基础疾病者（40.1% vs. 36.9%）。

肺炎球菌疫苗知晓度与接种意愿

在参与者中，62.8%报告知晓肺炎球菌疫苗，81.7%的参与者愿意接收肺炎球菌疫苗接种信息。然而，只有34.9%曾主动搜索过相关信息，仅25.0%有肺炎球菌疫苗接种史。大部分疫苗接种在社区卫生服务中心接受（90.2%），一小部分参与者报告了不良反应（11.8%）。关于接种意愿，医生推荐显著提高了老年人群的接种意愿——从37.7%升至44.2%。此外，当假设肺炎球菌疫苗免费提供时，接种意愿大幅上升至66.5%。

老年人肺炎球菌疫苗接种意愿的相关因素

进行二元逻辑回归模型以探讨与老年人肺炎球菌疫苗接种意愿相关的因素。分析确定了几个与接种意愿显著相关的变量，包括教育水平、居住地、职业、医疗保险类型、人均月家庭收入、自评健康状况、基础疾病存在、肺炎球菌疫苗知识以及接收疫苗接种信息的意愿。值得注意的是，居住在城市地区（调整后比值比[aOR]= 3.09, 95%CI: 2.26–4.26）、从事农业或畜牧业（aOR = 2.37, 95%CI: 1.68-3.35）、参加城镇职工基本医疗保险（aOR =1.88, 95%CI: 1.35-2.62）、人均月家庭收入低于2,000 CNY（aOR =1.70, 95%CI: 1.12-2.60）、知晓肺炎球菌疫苗（aOR =14.17, 95%CI: 10.08-20.15）以及愿意接收疫苗接种相关信息（aOR =5.58, 95%CI: 3.60-8.94）的参与者更可能接种肺炎疫苗。

影响肺炎球菌疫苗接种意愿的主要驱动因素和障碍：一项BeSD框架分析

驱动和障碍影响肺炎球菌疫苗 uptake 的情况，按BeSD框架分类呈现。

在609名表示愿意接种肺炎球菌疫苗的参与者中，思维和感受（thinking and feeling）对其接种倾向影响最大，标准化得分为3.53±1.49。在15个驱动因素中，对健康状况恶化的担忧（4.15±0.85）和对感染家人/朋友的担忧（4.05±0.95）分别是首要和次要驱动因素。此外，医疗提供者推荐（4.04±0.97）和相信能减少并发症（4.04±0.89）也显示出高分。

相比之下，在犹豫组中，实际问题（practical issues）成为最具影响力的障碍，平均得分为2.49±1.66。犹豫的主要原因包括 perceived 疫苗费用高（3.77±1.13）和缺乏疫苗 awareness（3.77±1.13）。医疗保险覆盖有限（3.48±1.11）也是一个显著的 deterrent。

讨论

在本研究中，我们创新性地应用BeSD框架来检验影响老年人肺炎球菌疫苗接种意愿的因素。结果表明，思维和感受对接种意愿的影响最显著，而实际问题是疫苗犹豫的关键因素。这些见解应在未来肺炎球菌疫苗接种政策的制定和实施中加以考虑。

本研究中，重庆老年人肺炎球菌疫苗接种意愿相对较低，为37.7%。这低于先前一项荟萃分析显示的中国大陆60岁及以上人群48.5%（95% CI, 36.8%–60.5%）的意愿。较高的教育水平与增加的接种意愿相关，这与先前研究表明 higher 教育成就与 greater 肺炎球菌疫苗接受度一致。此外，有基础疾病的参与者与无基础疾病者相比表现出更高的接种意愿，这与慢性病负担 positively 影响肺炎球菌疫苗接种 uptake 的 findings 一致。

当考虑医生推荐时，接种意愿从37.7%升至44.2%，凸显了医生和医疗从业者（HCPs）在促进疫苗 awareness 和接受度方面的关键作用。先前研究表明，医生认可显著提高了老年人肺炎球菌疫苗接种率。来自中国宁海869名老年人调查的数据显示，在接种过肺炎球菌疫苗的人中，47.06%是在医生推荐后接种的。中国最近一项具有全国代表性的调查强调了医生推荐对老年人肺炎球菌疫苗 uptake 的显著影响， underscoring 医疗工作者在促进接种行为中的关键作用。此外，免费提供肺炎球菌疫苗将意愿提高至66.5%，表明将PPSV-23纳入医疗保险政策或提供疫苗补贴可能促进老年人肺炎球菌疫苗覆盖率。例如，上海自2013年起实施政策，为60岁及以上居民提供免费PPSV-23接种，这 contributed to 疫苗接种覆盖率的显著增加，有156万人接种。相应地，有资格免费接种疫苗的当地居民接种意愿 notably 高，达79.4%，而必须自费支付PPSV-23的非本地居民为54.7%。

我们的逻辑回归模型确定了与老年人肺炎球菌疫苗接种意愿相关的几个因素。城市居民表现出比农村 counterparts 更高的接种意愿，与先前 findings 一致——城市汇总意愿为57.9%（95% CI, 48.3%–67.2%），农村为52.3%（95% CI, 40.8%–63.8%）。为了 further 显著提高中国老年人肺炎球菌疫苗接种覆盖率，应优先持续改进疫苗接种服务的可及性和公平性——尤其是在农村地区。此外，我们的 findings 表明，参加城镇职工基本医疗保险的老年人接种意愿高于参加城乡居民基本医疗保险者。这种差异可能归因于前者 scheme 医疗费用报销率更高，尽管两者均不覆盖肺炎球菌疫苗。因此，开发创新的疫苗定价和筹资机制以及扩大融资来源对于减轻与自费肺炎球菌疫苗相关的经济障碍至关重要。知晓肺炎球菌疫苗的参与者更可能接种疫苗。在中国一项对风湿病患者（n = 235）的调查中，未接种疫苗的主要原因包括“ vaccination 不必要”（8.9%）和“接种疫苗麻烦”（8.35%）。如果患者先前知晓疫苗，则更可能接受肺炎球菌疫苗接种。此外，表示愿意接收肺炎球菌疫苗接种信息的老年人表现出更高的疫苗 uptake 率。先前的调查 findings 同样强调知识在肺炎球菌疫苗接受决策过程中的关键作用。有趣的是，本研究发现收入较低的老年人更可能接种肺炎球菌疫苗。这可能归因于该群体较差的 underlying 健康状况和较高的健康风险因素负担。因此，其 perceived 健康威胁可能更大，增加了他们采取预防措施（如 vaccination）的意愿。先前研究 consistently 表明接种行为与风险感知密切相关——感知感染风险较高的个体更可能接种疫苗。

基于BeSD框架，接种意愿受思维和感受、社会过程以及实际问题影响。我们的 findings 与先前研究一致，并 underscore 心理决定因素——思维和感受——是疫苗接受最具影响力的驱动因素。具体而言，对健康状况恶化的担忧和对感染家人/朋友的担忧分别是首要和次要驱动因素。这些见解表明，公共卫生运动应超越强调疫苗安全性，而是更注重教育公众关于肺炎的固有风险及其对个人、家人和朋友的潜在影响。中国深圳一项基于问卷的大规模调查（15,066名受访者）数据显示，对肺炎知识较好的人接受肺炎球菌疫苗的可能性是知识有限者的1.39倍。此外，认为肺炎是一种严重疾病并相信肺炎球菌疫苗接种能有效预防该疾病与更积极的接种态度相关。因此，强调疾病感染的个人和社会后果可能是疫苗 uptake 的强大激励。相比之下，在犹豫接种的个体中， perceived 疫苗费用高成为主要障碍。由于PPSV-23在中国大部分地区是自费疫苗，经济状况显著影响接种行为。先前在江苏、湖北和甘肃三省进行的自费肺炎球菌疫苗支付意愿调查表明，92%的家庭不愿意按全市场价支付肺炎球菌疫苗费用， suggesting 减少经济障碍可以增强疫苗 uptake。中国进行的几项研究表明，经济条件较好的家庭老年人接种率相对较高。相反，对于经济资源有限者，疫苗费用构成 significant 负担并 contributes to 低疫苗接种覆盖率。另一个主要障碍是缺乏疫苗 awareness。广东佛山进行的一项调查发现，肺炎球菌疫苗知识是影响老年人疫苗 uptake 的重要因素。同样，加拿大进行的一项调查 emphasized 疫苗 awareness 低是疫苗犹豫的关键 contributor。

尽管本研究创新性地应用BeSD框架探讨影响老年人肺炎球菌疫苗接种意愿的因素，但应承认几个局限性。首先，参与者从重庆某社区健康管理项目中招募，可能限制样本的地理代表性。因此， findings 可能无法推广到中国更广泛的60岁及以上人群。其次，尽管调查人员努力核实 responses，但自我报告数据 inherently 易受回忆偏倚影响。第三，由于横断面调查设计，无法直接得出所识别因素与接种意愿之间的因果推论。未来研究应考虑具有不同地理代表性的多中心研究、增强的质量控制措施以及纵向或实验设计，以 enhanced 评估各种干预措施对肺炎球菌疫苗接种 uptake 的影响。

结论

总之，我们的研究提供了关于中国重庆60岁及以上人群肺炎球菌疫苗接种意愿驱动因素和障碍的 insights。与接种意愿显著相关的因素包括教育水平、居住地、职业、医疗保险类型、人均月家庭收入、自评健康状况、基础疾病存在、先前肺炎球菌疫苗知识以及接收疫苗接种相关信息的意愿。BeSD框架调查进一步强调，对健康状况恶化的担忧是最具影响力的心理驱动因素，其次是对感染家人/朋友的担忧。相比之下， perceived 疫苗费用高成为疫苗 uptake 的主要障碍。因此，为提高肺炎球菌疫苗接种覆盖率，未来策略应优先针对老年人群心理决定因素（思维和感受）进行干预，公共卫生运动应注重提高对肺炎球菌性疾病和疫苗接种益处的 awareness 和知识。扩展医疗保险覆盖或免费疫苗接种政策 also 至关重要。此外，未来研究应调查经济激励对疫苗接种项目和支付策略的影响，以增强疫苗接种覆盖率。