辅助生殖技术(ART)与自然受孕双胎产后早期盆底肌表面肌电(sEMG)对比研究：基于Glazer评估的单中心回顾性分析

本推荐语：本研究通过Glazer方案评估不同受孕方式（ART vs自然受孕）双胎妊娠产妇产后6-8周盆底肌表面肌电(sEMG)信号，发现ART组总Glazer评分显著更高(74.80±14.82 vs 67.57±21.57, P<0.05)，提示辅助生殖技术可能通过雌激素调控机制对产后早期盆底功能产生保护作用。

　　

引言

盆底功能障碍(Pelvic Floor Dysfunction, PFD)被称为"隐性流行病"，涵盖盆腔器官脱垂、尿失禁、排便功能障碍及性功能障碍等系列症状。流行病学数据显示至少50%女性会受到PFD相关症状困扰。其风险因素包括高龄、肥胖、产次、分娩方式（阴道产vs剖宫产）、第二产程延长、器械助产、会阴创伤及激素波动等。值得注意的是，PFD对女性性健康及心理健康产生显著影响。

随着全球不孕症发病率上升，辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology, ART)应用日益广泛。ART人群中双胎妊娠比例显著偏高。虽然ART解决了不孕问题，但也引发了对母体风险的关注，包括双胎妊娠并发症（如早产、妊娠期高血压）以及卵巢过度刺激的潜在长期影响。双胎妊娠因总体胎儿重量更大、子宫扩张更显著，可能对盆底结构产生额外压力，导致孕期盆底支撑结构发生更大变化。然而，ART受孕者特殊的激素谱可能影响产后盆底生物力学特性。

既往研究表明，Glazer评估法在评估产后女性盆底功能方面比徒手肌力测试更具可靠性。本研究通过比较ART受孕与自然受孕队列，采用Glazer方案进行盆底肌表面肌电(Surface Electromyography, sEMG)检测，系统评估双胎妊娠产后早期盆底功能状态。

材料与方法

研究人群

本研究纳入2019年9月至2023年12月期间在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院行剖宫产分娩的241例初产双胎妊娠妇女。纳入标准包括：1）年龄≥20岁；2）孕前无盆腔器官脱垂(POP)症状；3）自愿参与产后42-60天标准化盆底功能评估。参与者分为两组：153例通过辅助生殖技术受孕(ART组)和88例自然受孕对照组(NC组)。所有参与者均签署书面和口头知情同意，研究获得医院伦理委员会批准（批准号：GKLW-A-2024-023-01）。

数据收集

数据来源于产后42-60天返回产后盆底康复中心接受标准化评估的产妇。收集内容包括：1）一般人口统计学信息；2）临床标识符；3）Glazer方案衍生的sEMG指标。中心培训合格的临床医师按照标准化操作程序执行sEMG测量。母体协变量——年龄、孕周、产次、受孕方式(ART vs自然)、教育水平、孕前BMI、分娩时BMI、分娩孕周、新生儿出生体重和妊娠并发症——从产科电子病历(OEMR)系统中提取。通过VLOOKUP函数（Microsoft Excel 2019）以母亲门诊号为唯一标识符，将sEMG结果与OEMR条目进行数据整合。

结局评估

评估指标为盆底肌sEMG值，采用改良Glazer方案测量。肌电信号采集设备为定制阴道金属探头（CACB04, MLD V1，南京麦澜德医疗设备有限公司），处理设备为神经肌肉刺激仪（SA9800, MLD B4，南京麦澜德），软件分析采用MYOTRAC Infiniti系统（最终结果以微伏μV表示）。

按照Glazer方案，测试分为两个阶段：快肌（II型纤维）阶段和慢肌（I型纤维）阶段。快肌评估阶段记录短期盆底肌收缩后的最大值（峰值）评估快肌功能；慢肌评估阶段进行五次缓慢轻柔的盆底肌收缩和持续10秒的最大收缩，报告值为五次测量的平均值。复合Glazer评分≥80分被归类为正常盆底功能。

协变量

基于现有文献，本研究协变量包括母亲一般状况（年龄、孕前BMI、学历、孕期体重变化、妊娠次数、受孕方式）、产科临床情况（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、妊娠期甲状腺功能异常等）、分娩孕周和新生儿出生体重。

统计分析

应用R 4.3.3软件，分类变量以频数和百分比表示，连续变量中符合正态分布的以均值±标准差表示，非正态分布的以中位数±四分位间距表示。分类变量的组间差异比较采用X2检验或Fisher精确检验，连续变量的组间差异比较采用t检验（正态分布变量）或Mann-Whitney秩和检验（非正态分布变量）。采用多因素logistic回归校正混杂因素后比较两组产后早期盆底功能各阶段Glazer评分，双侧P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

研究人群基本特征显示，辅助生殖技术(ART)组与自然受孕组在孕前BMI、分娩BMI、教育程度、妊娠期高血压和妊娠期糖尿病患病率方面无统计学显著差异(P>0.05)。然而，ART组高龄产妇比例（≥35岁：37.25% [57/153] vs 11.36% [10/88]）、孕期增重<20 kg比例（81.05% [124/153] vs 68.18% [60/88]）显著更高，而双绒毛膜双胎比例（93.46% [143/153] vs 81.82% [72/88]）显著高于自然受孕组(P<0.05)。

Glazer评分评估两组产后早期盆底功能显示：ART组前静息阶段平均值为4.80±5.23 μV，自然受孕组为6.38±6.30 μV；ART组后静息阶段平均值为5.15±5.28 μV，自然受孕组为6.78±7.67 μV；ART组快肌（II型纤维）阶段最大值为44.07±20.99 μV，自然受孕组为42.32±26.96 μV；ART组慢肌（I型纤维）阶段最大值为31.35±16.16 μV，自然受孕组为28.67±18.45 μV。ART组总分为74.80±14.82，自然受孕组为67.57±21.57，两组间总Glazer评分差异具有统计学意义(P<0.05)。

以Glazer总分≥80为基本正常临界点，将患者分为产后早期盆底功能基本正常组和非正常组。单因素logistic回归分析显示，分组仅与受孕方式相关(OR=0.508, 95% CI: 0.271-0.953, P<0.05)，与母亲年龄、孕前BMI、分娩BMI、新生儿总重、妊娠期贫血患病率、妊娠期高血压疾病患病率、妊娠期糖尿病患病率、妊娠期甲状腺疾病患病率、妊娠次数、分娩孕周、绒毛膜性和孕期体重变化无统计学差异(P>0.05)。将单因素分析中P<0.20的因素纳入多因素分析，多因素logistic回归分析显示分组仍与受孕方式相关(OR=0.520, 95% CI: 0.270-1.000, P<0.05)，与妊娠期甲状腺疾病存在无关(P>0.05)。

讨论

盆底功能障碍性疾病(PFDD)包含盆腔器官脱垂、压力性尿失禁和性功能障碍等一系列影响各年龄段女性的病症。PFDD的病理生理学机制涉及产科因素（产次、分娩方式、新生儿出生体重）、人体测量指标（孕前BMI、孕期体重增加）、生化影响（维生素D缺乏、低雌激素状态）和遗传易感性等多重因素。目前公认的风险因素包括年龄、生育次数、妊娠、分娩、分娩方式和体重指数。

随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率也在上升。ART妊娠中多胎妊娠率达到30%-50%，而自然妊娠中多胎妊娠率仅为3.0%。双胎妊娠和辅助生殖受孕都是不良妊娠结局的高风险因素。本研究通过Glazer方案测量盆底肌表面肌电来评估不同受孕方式双胎妊娠产后早期盆底功能。sEMG是一种无创技术，通过皮肤表面电极捕获肌肉运动电位，在神经肌肉兴奋过程中运动单元内产生的众多动作电位序列在皮肤表面叠加形成电信号。既往研究表明，在评估产妇盆底肌功能方面，Glazer法比徒手肌力测试更可靠。

本研究中，ART组前静息阶段和后静息阶段平均值略低于自然受孕组，而快肌（II型纤维）阶段最大值和慢肌（I型纤维）阶段最大值略高于自然受孕组。虽然上述差异无统计学显著性，但仍表明自然受孕组在双胎妊娠产后早期容易出现张力过高，易发生盆底肌痉挛、性交疼痛、便秘等症状。此外，本研究ART组总分74.80±14.82显著高于自然受孕组的67.57±21.57。既往研究建议Glazer总分80分以上为基本正常，60分以下推荐2-3个疗程理疗，60-80分推荐1-2个疗程理疗，80-85分根据患者主观意愿或使用盆底康复器。本研究以Glazer评分80分为临界点，将患者分为产后早期盆底功能基本正常组和非正常组，对其影响因素进行单因素和多因素logistic回归分析表明，分组与受孕方式相关，与其他因素无显著相关性。多因素logistic回归分析OR=0.520, 95% CI: 0.270-1.000, P<0.05，显示ART在某种程度上是双胎妊娠产后早期盆底功能的保护因素。

对于接受辅助生殖治疗的患者，特别是多囊卵巢综合征(PCOS)等排卵障碍患者，由于其激素调节紊乱导致卵母细胞质量较差，需要比非PCOS人群更多的雌二醇(E2)来促进卵泡发育和提高卵母细胞质量，从而提高PCOS人群辅助生殖治疗的成功率。超促排卵一直是ART的常规策略，接受ART的女性因卵巢刺激而血清雌二醇水平较高。较高的卵泡雌二醇水平在一定程度上提高了辅助生殖治疗后的受精成功率。研究注意到，在卵泡刺激阶段维持较高的雌二醇上升率可提高临床妊娠率。控制性卵巢刺激期间雌二醇水平降低会在一定程度上降低ART临床妊娠率。早期妊娠阶段，经过控制性卵巢刺激-胚胎移植后，ART组的类固醇性激素浓度显著高于自然受孕。

此前关于雌激素和选择性雌激素受体调节剂对盆腔器官脱垂(POP)发生发展的作用存在争议。本研究也在一定程度上支持女性雌激素水平可能影响女性盆底功能。雌激素受体广泛分布于女性子宫、膀胱、阴道、尿道、盆底肌和韧带组织中，生殖系统和盆底支撑组织是雌激素的靶器官。既往研究表明，外源性雌激素可以激活免疫系统，限制细胞外基质降解，诱导泌尿生殖道组织再生。体内低雌激素水平导致胶原蛋白和弹性蛋白等流失，使盆底肌松弛和韧带失去弹性，进一步削弱支撑骨盆和盆底肌的韧带，从而导致PFD。对于倾向于处于低雌激素状态的绝经后女性，激素治疗后的3D超声显示其肛提肌厚度更厚、盆底功能强度更大。本研究在一定程度上探讨了局部使用雌激素增强阴道分娩后会阴裂伤伤口愈合的效果。

此外，Lukasz等人检测了96名22-27岁非孕女性（身高：168.6±5.1 cm，体重：57.1±11.8 kg），结果显示快肌收缩阶段：49.76±26.44 μV，慢肌收缩阶段：37.05±25.99 μV。本研究中两组的快肌（II型纤维）阶段最大值和慢肌（I型纤维）阶段最大值均显著低于上述研究，这也在一定程度上表明双胎妊娠影响女性产后早期盆底功能。

结论

通过卵泡刺激和植入期激素补充，接受ART治疗的双胎妊娠比自然受孕妊娠具有更高的雌激素水平。本研究表明，接受ART的双胎妊娠组高雌激素水平可能在一定程度上保护了母体盆底功能。然而，高雌激素状态对母儿结局的影响仍存在争议，不同卵泡刺激方案孕妇激素水平的变异性、不同激素水平如何影响盆底功能、如何进行激素补充以及安全的激素补充剂量和途径等问题仍需进一步探索。在后续临床研究中，有必要检查整个妊娠期雌激素水平的纵向监测是否能够阐明其与产后盆底功能障碍的关联。此类研究可能最终为改善产后恢复和盆底健康管理提供循证策略。

缩写

ART：辅助生殖技术；BMI：体重指数；DC：双绒毛膜；MC：单绒毛膜；NC：自然受孕；PFDD：盆底功能障碍性疾病；sEMG：表面肌电。

数据共享声明

本研究期间使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获取。

伦理批准与参与同意

本研究已获得所有参与者同意。参与者给予参与研究的口头和书面同意，研究经上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院伦理委员会批准（编号：GKLW-A-2024-023-01）。本研究遵循赫尔辛基宣言。

作者贡献

所有作者对报告的工作做出了重大贡献，无论是在构思、研究设计、执行、数据获取、分析和解释方面，还是在所有