宫颈癌筛查患者导航程序在塞内加尔多情境下的适应与实施：原理与方案设计

本综述系统阐述了基于NIH NCI患者导航研究计划（PNRP）模型设计的宫颈癌筛查导航程序在塞内加尔城乡地区的适应与实施策略。研究采用动态适应过程（DAP）与探索-准备-实施-维持（EPIS）框架，通过阶梯楔形集群随机实效性试验（SW-CRT）评估该程序在消除个人层面（知识不足、沟通障碍）、人际层面（污名化、错误信息）和社区层面（女性医疗决策自主权缺失）屏障的有效性。该研究为低收入和中等收入国家（LMICs）实施循证患者导航（PN）提供了关键的方法学范式。

　　

项目背景与理论基础

宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，在37个国家中是女性癌症相关死亡的首要原因，其中撒哈拉以南非洲地区死亡率最高。塞内加尔的年龄标准化发病率高达37.8/10万，位居全球第17位。尽管HPV疫苗接种计划逐步推进，筛查项目仍是消除HPV相关癌症的关键补充措施。在低收入和中等收入国家（LMICs），癌症服务多集中于城市中心的高社会经济阶层群体，农村女性面临距离远、交通成本高、语言障碍和筛查推广不足等独特挑战。

患者导航（Patient Navigation, PN）作为一种循证策略，被证明能有效解决筛查障碍并促进及时诊断与随访。该策略通过提供疾病教育、协调检测服务、促进医患沟通等方式，在癌症照护全周期（从检测、诊断、治疗到生存质量维护）中发挥作用。基于美国国家癌症研究所（NCI）的患者导航研究计划（PNRP）模型，本研究整合了乔治华盛顿大学癌症中心的肿瘤患者导航培训计划（PNTP）和唐人街患者导航模型的优势，形成多层级干预框架。

研究设计与方法学创新

本研究采用效果-实施混合型1类阶梯楔形集群随机实效性试验设计，在塞内加尔达喀尔（城市）和凯杜古（农村）地区的6个选区开展。每个选区作为一个集群，通过便利抽样选取代表城乡差异的卫生中心及附属卫生站。研究通过动态适应过程（DAP）进行文化适应，并依托探索-准备-实施-维持（EPIS）框架指导实施评估。

数据收集涵盖三个层面：

1. 1.

   系统与组织利益相关者（如卫生行政部门、地区医疗总监）

2. 2.

   患者导航团队成员（包括生殖健康主管、助产士、社区健康工作者Bajenu Gox）

3. 3.

   客户群体（25-69岁女性及其伴侣）

采用两阶段整群抽样法，首先选择与卫生机构覆盖区对应的普查区（CD），随后随机抽取家庭户。基线调查后每年进行随访，通过定量问卷和定性焦点小组收集数据。

实施方案与核心要素

适应后的导航程序整合至塞内加尔现有社区卫生系统，由地区级和县级生殖健康主管担任患者导航领导者，协调卫生中心和卫生站层级的现场活动。Bajenu Gox（意为"教母"）作为社区健康工作者，通过教育、赋权和陪同就诊等方式协助个体客户克服障碍。导航服务沿癌症照护 continuum 分层级转移：初级异常结果在地方机构处理（如热凝固治疗），高级别病例转诊至国家级中心。

核心适应内容包含：

• •

  宫颈癌临床指南标准化

• •

  导航员角色与职责界定

• •

  患者权利与协作机制

• •

  项目报告规范

通过国家咨询委员会（NAB）和地区实施资源团队（RIRT）的参与式过程，确保核心元素保真度与适应性特征的平衡。采用Stirman的FRAME分类法记录适应过程，并制定保真度检查表用于实施评估。

科学假设与评估指标

研究主要假设为：接受导航服务的参与者更可能接受宫颈癌筛查（主要结局），并缩短异常结果者的治疗启动时间。次要假设关注导航服务对减少个人层面（知识、沟通）和社区层面（污名化、医疗自主权）障碍的效果。

效果评估（Aim 2）采用三层混合效应纵向回归模型，考虑测量时点、家庭和社区的多层嵌套结构。预计样本量300人（每集群50人），在组内相关系数（ICC）=0.1条件下可检测筛查率10%的差异（基线率15%）。

实施成果（Aim 3）依据Proctor框架评估可行性、可接受性、保真度、渗透率、可持续性和成本。使用干预措施可行性量表（FIM）、可接受性量表（AIM）和项目可持续性评估工具（PSAT）进行量化分析。

创新价值与学术意义

本研究填补了LMICs癌症导航项目适应与实施过程的文献空白。2019年范围综述显示，全球LMICs仅14项癌症导航研究，且无一项使用实施科学框架或聚焦宫颈癌。该研究首次在非洲语境下系统评估导航程序对癌症污名化和女性自主权的影响机制。

通过比较城乡差异，研究揭示了结构性不平等（如基础设施、人力资源分布）如何调节干预效果。凯杜古地区仅11名医生（含1名妇科医生）服务全区，识字率性别差异显著（男性37.7% vs 女性22.5%），凸显导航程序在资源匮乏场景下的特殊价值。

局限性与推广潜力

研究限制包括：1）翻译过程中可能存在的语义偏差，通过多语种团队持续审核缓解；2）目的抽样可能引入选择偏倚，通过多站点采样拓宽视角；3）结果外推性需谨慎，但所选区域在人口密度、贫困率、民族宗教构成等方面与塞内加尔其他地区相似，具备较高推广潜力。

该研究为塞内加尔国家宫颈癌防控计划的制定提供实证依据，其方法论范式对类似LMICs具有重要参考价值，尤其在解决健康公平性挑战和构建学习型卫生系统方面贡献显著。