沙特女性乳腺密度认知现状：全国性横断面调查揭示筛查盲点与教育需求

本研究通过全国性横断面调查揭示沙特女性对乳腺密度（BD）的认知严重不足（仅11.4%），强调其与乳腺癌风险（1.6-2.0倍）和 mammogram 准确性的关联。高教育程度（OR=5.00）和既往影像检查经验显著提升认知，80%受访者渴望获知BD信息。结果呼吁将标准化BD通知和教育整合至国家乳腺癌筛查计划（NBCSP），以弥补文化敏感性和医疗沟通缺陷。

　　

Abstract

Background

乳腺密度是乳腺癌筛查中的重要因素，但常被忽视。女性对其认知有限可能阻碍知情决策，尤其在沙特阿拉伯等未实施标准化乳腺密度通知的地区。

Objective

本研究旨在评估沙特女性对乳腺密度的认知、知识及教育需求。

Methods

采用结构化在线问卷开展全国性横断面调查。通过社交媒体平台和目标邮件列表便利抽样招募30岁及以上沙特女性。调查收集人口统计学数据，评估参与者的乳腺密度（BD）认知、知识、感知风险及偏好信息来源。数据分析包括描述性和推断性统计方法。

Results

1,021名沙特女性（30-75岁）参与研究。仅11.4%的样本听说过乳腺密度，其中不到一半（5%）理解其与乳腺癌风险的关联。高等教育程度和既往 mammography 经验的女性认知显著更高（OR：5.00，95% CI：2.18–11.45；p<0.001 和 1.81，95% CI：1.15–2.86；p=0.010）。绝大多数（80%）表示希望获知自身乳腺密度信息，超过一半（56.3%）愿意在拥有致密乳腺组织时自费进行额外影像检查。

Conclusion

沙特女性对乳腺密度的认知极低，可能源于缺乏结构化教育、医患沟通不足和无国家通知政策。尽管如此，女性表现出明确的信息获取意愿。亟需针对性乳腺密度教育。国家卫生战略应优先考虑乳腺密度认知和乳腺癌筛查项目中的标准化沟通。

Background

乳腺癌是全球女性最常见的确诊癌症，包括沙特阿拉伯，其占所有女性癌症的31.8%，且中位诊断年龄（52岁）较西方人群更年轻。关键风险因素是乳腺密度，指 mammogram 上腺体和纤维结缔组织相对于脂肪组织的比例。拥有致密乳腺的女性患乳腺癌风险高1.6至2.0倍，且致密组织可能掩盖 mammographic 病变，导致诊断延迟和较差结局。

为应对此，美国、澳大利亚和加拿大等国引入了乳腺密度通知法律，要求放射科医生告知女性致密乳腺发现及其影响。然而，仅通知可能无法保证后续行动。美国一项针对服务不足拉丁裔人群的研究报告称，通知信对后续 mammography 率影响有限。尽管如此，对女性进行乳腺密度教育仍是优化筛查和预防策略的关键步骤。

全球范围内，乳腺密度认知度仍较低。在日本，仅8.5%的女性知晓该术语，但大多数在被告知后表示有兴趣了解更多。美国和韩国报告了知识差异，常受种族、收入、教育和既往乳腺癌信息接触影响。拉丁裔人群中的语言和文化障碍也影响理解和决策。

这些全球模式凸显了改善医患沟通和文化敏感教育的重要性。准确知识使女性能够考虑补充筛查方式，如超声或MRI（Magnetic Resonance Imaging），尤其在致密组织可能掩盖恶性肿瘤时。

在中东，少有研究评估乳腺密度认知。然而，已有报告称乳腺健康素养水平较低。例如，约旦大学女性研究显示对乳房自检（BSE）的理解有限和实践不规律，表明该地区存在更广泛的知识差距。这些发现与沙特阿拉伯相关，其强大的文化规范、谦逊和医生依赖的健康行为可能进一步限制乳腺健康认知和参与。

沙特阿拉伯于2012年启动国家乳腺癌筛查计划（NBCSP），为符合资格的女性提供免费 mammographic 筛查。尽管取得进展，该计划目前未通知患者其乳腺密度状态或提供关于其影响的结构化教育，造成显著信息缺口。

本研究旨在评估沙特女性对乳腺密度的认知，并确定影响其理解的因素，包括年龄、教育程度和既往乳腺健康信息接触。通过解决误解和知识差距，研究结果可为针对性教育倡议和政策制定提供信息，以支持早期检测和改善结局。

Methods

Study Design and Population

这项横断面调查研究经国王沙特大学研究伦理委员会审查批准（参考编号KSU-HE-23-1173）。参与为自愿和匿名，因此确保回答保密性。参与者被告知有权随时退出研究而无须提供理由或面临任何后果。数据收集通过在线自填问卷在2024年2月至10月间进行。采用便利抽样，通过针对国王沙特大学和沙特其他机构女性的邮件列表分发在线问卷进行招募。额外招募通过社交媒体平台进行，包括Telegram和WhatsApp上的女性焦点群组，以及X（前Twitter）和Snapchat上的公开帖子。

研究包括居住在沙特阿拉伯的30岁或以上讲阿拉伯语女性，且回答完整（参与者在主要部分回答了所有必答问题的已提交问卷）。研究排除30岁以下女性和未提交回答者。该年龄组选择包括符合沙特阿拉伯乳腺癌筛查资格的女性，其国家指南建议平均风险女性从40岁开始，高风险女性如具有乳腺癌家族史者从30岁开始。沙特30岁以下女性通常不进行 mammography。相反，因该年龄组常见较高乳腺密度，超声或MRI用于有症状或高风险个体，如具有BRCA1/BRCA2基因突变或乳腺癌家族史者。计算所需最小样本量为385名参与者，提供95%置信水平（alpha = 0.05）、5%边际误差和80%统计功效。该计算基于沙特阿拉伯2022年30岁或以上女性估计人口4,383,397人，由统计总局报告。鉴于沙特阿拉伯乳腺密度认知证据有限，假定50%认知率，这是产生指定边际误差最大所需样本量的保守估计。

Survey Development

问卷以阿拉伯语设计，并经历了严格的三阶段开发过程。第一阶段，进行文献回顾以确定与研究目标相关内容，并起草阿拉伯语初始问题。第二阶段涉及专家审查和内容验证，10名专家评估问卷的清晰度、代表性和全面性。专家小组包括10名专业人士：3名专攻乳腺影像的顾问放射科医生、2名具有超过5年经验的放射技师、3名具有超过5年经验的公共卫生专家和2名具有超过10年临床经验的护士。所有专家均精通阿拉伯语和英语，并致力于确保问卷的清晰性、相关性和文化适当性。使用内容效度指数（CVI）评估工具效度，获得优异分数0.92。第三阶段专注于使用重测方法进行可靠性测试。进行了一项试点研究，30名参与者完成问卷两次，间隔一个月。重测可靠性的Pearson相关系数为r = 0.770，表明可接受可靠性。为避免偏倚，试点阶段的回答被排除在最终分析之外。

Survey Content

最终问卷包括四个主要部分。第一部分收集社会人口统计学信息，包括年龄、教育水平、月收入、绝经状态、获取的医疗保健服务类型和医疗保险的存在。第二部分专注于乳腺健康史，如既往 mammogram、超声或MRI的影像经验，以及个人或家族乳腺癌史。第三部分评估乳腺密度知识，包括参与者是否曾听说过乳腺密度（是，否），如果是，她们根据美国放射学院ACR乳腺影像报告和数据系统BI-RADS类别（A、B、C或D）对自身乳腺密度分类的认知，及其信息来源（主治医生、放射科医生、放射技师或 mammographer、阅读其 mammography 报告或其他）。对BI-RADS类别问题回答“我不知道”的参与者被纳入描述性分析，但排除在涉及特定密度分类的任何亚组比较之外。该部分还通过询问如果女性乳腺密度高，如何影响 mammogram 检测乳腺癌的能力？以及女性乳腺密度高是否会增加患乳腺癌风险？评估对乳腺密度影响 mammogram 准确性和增加乳腺癌风险的理解。此外，还评估了额外影像检查的必要性，如超声或MRI（如果女性乳腺密度高，即使结果正常，是否建议进行额外影像检查如超声或MRI？）。第四部分涉及参与者对乳腺密度信息的看法。包括她们对被告知乳腺密度信息的兴趣（想知道或不想知道），接收此信息的感受，以及在存在致密乳腺组织时寻求补充影像或诊断测试的意愿。同意表中所述的完成问卷估计时间约为3-5分钟。问卷最初以阿拉伯语开发和验证，因为评估内容效度的所有十名专家均为阿拉伯语母语者。因此，开发时未进行回译。为增强透明度和支持未来研究，现已准备英文版问卷。该版本通过两名独立双语专家的回译过程生成；然而，未在当前研究中用于数据收集。完整调查工具以阿拉伯语和英语提供。

Statistical Analysis

使用描述性统计总结人口统计学和临床特征，结果报告为频率、百分比、均值、标准差（SD）、中位数和四分位距（IQR）。使用卡方检验检查分类变量间的关联。进行逻辑回归分析以确定乳腺密度认知的预测因素，将认知视为二分因变量（是/否）。关于乳腺密度的正确知识类似地分类为二分（正确/错误），将“我不知道”和错误回答分类为错误，因为它们反映了准确知识的缺乏。这种分类方法常用于健康知识调查以区分知情和不知情回答。自变量包括年龄组、教育水平、月收入、医疗保健提供者类型、绝经状态、 mammography 史、乳腺超声或MRI史以及个人或家族乳腺癌史。计算未调整和调整后的比值比（OR）及95%置信区间（CI）以评估关联强度。统计显著性确定为p值<0.05，所有分析使用IBM SPSS Statistics版本28进行。

Results

共1,190名女性完成问卷。在提交问卷的1,190名女性中，排除169名30岁以下参与者后，1,021名纳入最终分析。所有提交问卷均因在线平台必填字段而完成，研究人员仅收到完全提交的问卷。1,021名女性样本平均年龄46.3岁（±9.1），中位数45岁（IQR 13）；表1说明样本人口统计学特征。大多数参与者年龄在40至49岁之间（38.6%），其次为50至59岁（29.4%）。关于教育，62.0%拥有大学学位，而17.1%攻读研究生 studies。收入方面，39.3%报告月收入在10,000至20,000沙特里亚尔（SAR）之间，27.1%收入超过20,000 SAR。大多数参与者为绝经前（65.7%），医疗保健服务获取几乎均分，40.7%使用政府和私人服务。沙特阿拉伯的政府卫生服务目前对公众免费；因此，61.8%的女性没有医疗保险。

在1,021名受访女性中，45.1%（460）报告至少进行一次过 mammography，而54.9%（561）从未进行过 mammogram。较小比例28%（286）进行过超声或MRI影像检查，相比72%（735）未进行过。关于个人医疗史，2.1%（21）参与者报告有乳腺癌史，而97.9%（1,000）无此历史。此外，18.8%（192）女性表示有乳腺癌家族史，而81.2%（829）无（图1）。

仅11.4%（116）女性曾听说过乳腺密度，而大多数（88.6%，905）不熟悉该概念（图2）。当询问知情女性其根据ACR BI-RADS类别的乳腺密度时，67.2%（78/116）不知道其密度。在知情者中，7.8%（9/116）将其乳房识别为“几乎全部脂肪”（类别A），11.2%（13/116）为“分散纤维腺体密度区”（类别B），9.5%（11/116）为“异质致密”（类别C），4.3%（5/116）为“极度致密”（类别D）。关于乳腺密度信息来源，7.8%（9/116）由主治医生告知，7.8%（9/116）由放射科医生告知，6.9%（8/116）由放射技师或 mammographer 告知，1.7%（2/116）通过阅读其 mammography 报告，8.6%（10/116）通过其他资源。

在知情乳腺密度的女性中（n=116），大多数正确识别高乳腺密度使得在 mammogram 上难以看到癌性肿瘤（53.4%），而32.8%不知此关联。关于高乳腺密度对乳腺癌风险的影响，仅44.8%（52/116）女性正确认识到风险增加。值得注意的是，显著比例女性（69.8%，81/116）知晓对高乳腺密度女性建议进行额外影像检查，如超声或MRI，即使初始 mammogram 结果正常（表2）。

大多数女性（80.0%）表示希望被告知其乳腺密度类型，无论是否知晓乳腺密度概念（图2）。其中，76.7%（627/817）报告在知晓乳腺密度时感到舒适和知情（表3），而较小比例感到焦虑（5.5%）。筛查行为方面，56.3%表示如果拥有高乳腺密度，即使自费也会要求额外测试，如超声或MRI，但34.9%不确定。尽管如此，20%样本不愿被告知乳腺密度信息，主要原因为会感到焦虑（30.4%）或无法描述感受（36.3%）（表3）。

乳腺密度认知的单变量分析确定了几个显著关联（表4）。50-59岁女性认知乳腺密度的几率低于30-39岁女性，调整后比值比（OR）为0.32（95% CI：0.14–0.77；p=0.011）。较高教育成就与认知增加强烈相关；拥有研究生 studies 的女性认知几率是高中或以下学历女性的五倍（调整后OR：5.00，95% CI：2.18–11.45；p<0.001）。月收入也影响认知，收入超过20,000 SAR的女性认知几率高于收入低于10,000 SAR者，尽管在调整后模型中不显著。

曾进行乳腺超声或MRI的女性认知显著更高（调整后OR：1.81，95% CI：1.15–2.86；p=0.010）。此外，个人乳腺癌史显示高未调整OR 4.09（95% CI：1.61–10.35；p=0.003），尽管调整后无统计学意义。乳腺癌家族史和绝经状态在调整后分析中显示无显著影响。

知情女性（n=116）的单变量分析确定了与对其影响 mammography 筛查的正确知识相关的几个因素（表5）。30-39岁年轻女性正确知识比例最高（67.7%），作为参考组。正确知识随年龄下降，50-59岁女性和60岁及以上者在调整后模型中显示显著较低几率（OR：0.09，95% CI：0.01–1.00，p=0.050 和 OR：0.10，95% CI：0.001–1.50，p=0.094）。教育成就正向影响知识，拥有研究生学历的女性正确知识几率最高，与高中或以下学历者相比，尽管调整后模型结果无统计学意义（OR：9.13，95% CI：0.77–108.25，p=0.079）。

虽然单变量分析显示月收入与正确知识间存在统计学显著关联，收入超过20,000 SAR的女性几率高于收入低于10,000 SAR者（OR：2.76，95% CI：1.04–7.30，p = 0.04），但调整后关联不再显著（OR：3.05，95% CI：0.83–11.2，p = 0.093）。使用私人医疗保健提供者的女性正确知识几率低于使用政府提供者（调整后OR：0.20，95% CI：0.05–0.78，p=0.020）。其他变量，包括绝经状态、 mammography 史、个人和家族乳腺癌史以及乳腺影像史，调整后显示与正确知识无显著关联。

Discussion

乳腺密度是乳腺癌检测和风险评估中的重要因素，因为较高乳腺密度与乳腺癌风险增加和 mammographic 筛查敏感性降低相关。鉴于其临床重要性，包括美国在内的几个国家实施了乳腺密度通知法律，以确保女性了解其乳腺密度状态及其影响。然而，尽管有此类政策，认知度仍然有限，即使在有既定通知法律的地区。本研究旨在评估沙特女性对乳腺密度的认知和知识水平，该领域在该地区仍 largely 未探索。

我们的研究结果揭示了沙特女性对乳腺密度的认知水平极低。仅11.4%的受访参与者曾听说过乳腺密度，该比例显著低于有既定乳腺密度通知法律国家的研究报告。例如，Rhode等人（2015）发现58%美国女性听说过乳腺密度，而Robertson等人（2020）报告在收到通知的澳大利亚女性中认知率超过85%。日本和韩国等非西方人群的研究表明，文化和系统障碍限制了乳腺健康知识的传播。Tarn等人（2021）报告仅29.7%筛查年龄韩国女性拥有良好乳腺密度知识。在日本，Kataoka等人（2019）报告类似低认知率8.5%。虽然这些发现呼应了我们沙特样本中观察到的低认知，但文化规范、医疗保健获取模式和医患沟通动态可能因国家而异。例如，在沙特阿拉伯，关于乳腺健康的讨论可能因文化敏感性而更受限，而在日本或韩国，系统障碍可能更与医疗保健结构或信息传递相关。在进行比较或规划教育策略时应考虑这些差异。

在知情乳腺密度的沙特女性子集中，仅53.4%理解其降低 mammogram 准确性，44.8%认识到其与乳腺癌风险增加的关联。这些数字与Patel等人（2022）的发现一致，其报告低资源环境中拉丁裔人群认知水平低于美国国家样本。此外，Schifferdecker等人（2019）发现即使在有乳腺密度通知法律的美国州，许多女性缺乏足够知识，常因医疗保健提供者沟通不足。在沙特背景下，关于乳腺密度的沟通可能也因乳腺健康的文化敏感性、临床接触时间限制或缺乏训练有素、有信心与患者讨论乳腺密度的医疗保健提供者而受限。类似地，Patel等人（2022）报告低资源环境中拉丁裔人群认知度低，强调系统和社会经济障碍的作用。虽然沙特阿拉伯提供全民医疗保健 access，某些人群（即农村或服务不足地区女性）在获取乳腺癌教育或专业影像服务时可能仍面临挑战。这表明沙特阿拉伯境内某些社区可能共享与低资源设置相当的结构限制，强调需要量身定制的 outreach 策略。这些发现强化了仅通知女性乳腺密度状态而不伴随教育倡议是不够的观点。

几个社会人口统计学因素被确定为沙特阿拉伯乳腺密度认知的预测因素。较高教育成就与认知增加强烈相关，拥有研究生学位的女性认知几率是高中或以下教育女性的五倍。尽管本研究未探索此关联背后的原因，但教育程度较高的女性可能具有更多健康信息获取、更好健康素养或更多医疗保健服务参与， contributing to 认知增加。这与Rhode等人（2015）一致，其发现较高教育水平是认知的显著预测因素。此外，既往乳腺影像接触，如超声或MRI，与认知正相关，表明医疗保健接触在传播知识中发挥重要作用。

尽管我们研究中观察到低认知水平，但相当比例女性（80%）表示希望被告知乳腺密度信息，这与Kataoka等人（2019）一致，其中91.5%日本女性希望被告知其乳腺密度状态。此外，56.3%沙特女性表示如果诊断为高乳腺密度，将自费寻求额外影像检查，表明在充分知情时对健康的前瞻态度。这一发现仍应谨慎解释，因为它可能代表意向而非实际行为。然而，令人担忧的是，在知情乳腺密度的女性中，67.2%不知道其乳腺密度分类，凸显医患沟通的关键差距。与美国和加拿大不同，其授权自动化、患者友好型BI-RADS报告，沙特阿拉伯依赖医生介导的沟通，包括一般乳腺癌筛查，其中存在沙特医疗保健背景内的系统挑战。这些包括不足的提供者-患者沟通时间、缺乏标准化披露协议和可能抑制乳腺健康公开讨论的文化障碍。这种一般认知与个人风险理解之间的“知识空白”阻碍了知情决策，因为知晓特定BI-RADS类别的女性更可能追求适当的补充筛查。为应对此，实施结构化通知工具（如简化阿拉伯语BI-RADS信件）和培训提供者文化敏感沟通策略，类似于约旦的成功干预，可显著弥合此差距。

本研究结果强调需要针对性公共卫生倡议以弥合沙特阿拉伯乳腺密度知识差距。鉴于女性表现出对乳腺密度信息的兴趣和行动意愿，引入结构化教育运动和通知政策可显著增强认知。先前研究，如Manning等人（2013），强调了确保乳腺密度信息 across 不同人口群体可及的重要性。在沙特阿拉伯，健康素养和医疗保健获取的差异可能导致认知变化，需要文化敏感的教育方法。因此，建议国家指南将乳腺密度信息纳入常规放射学报告，类似于其他国家的实践。政策措施可包括对患者和转诊医生的标准化通知，并伴随文化适当的教育材料。这些行动将与更广泛的公共卫生目标一致，并通过促进早期检测和知情筛查决策支持沙特2030愿景和国家癌症控制战略。将此类教育嵌入国家计划可能有助于减少晚期乳腺癌诊断的发生率。

本研究出现的一个关键建议是需要将乳腺密度教育整合到常规医疗保健服务中。应培训医疗保健提供者在 mammography 访问期间有效讨论乳腺密度，确保患者理解其影响和筛查选项。此类教育可嵌入乳腺癌筛查预约中，并通过沙特女性常访问的数字平台（如社交媒体和移动健康应用）支持。常规筛查期间的结构化咨询被认为可改善关于补充影像的决策。将乳腺密度教育纳入医学和联合健康课程可装备未来医疗保健专业人员必要知识以应对此关键问题。

利用社交媒体、社区外展和与女性健康组织伙伴关系的公共认知运动可进一步增强知识传播。应培训放射科医生、 mammographer 和初级保健医生如何以 foster 理解和知情决策的方式讨论乳腺密度。此外，应提供针对不同文化水平的结构化患者教育材料以确保跨多样人群的可及性。

本研究受益于大而多样化的样本，增强了研究结果的普遍性。然而，由于使用便利抽样和在线问卷分发，我们的样本可能偏向教育程度更高、有互联网 access 的城市女性， potentially 限制研究结果的普遍性。这种选择偏倚可能导致高估乳腺密度认知，且可能未完全代表较低社会经济地位或居住在农村地区、互联网 access 有限女性的观点。此外，问卷自填性质可能导致回答偏倚，如社会期望或回忆偏倚。尽管如此，无论这些限制，总体观察到的认知水平仍然较低，强调迫切需要提高所有教育和地区背景沙特女性关于乳腺密度的知识。此外，知情女性中的小样本量导致知识预测模型中宽置信区间，限制这些结果的 interpretability，并突出未来需要更大、分层样本的研究。未来研究应探索定性方面，包括女性和医疗保健提供者的知识障碍，并评估针对性教育干预的有效性。本研究的横断面设计不允许识别低乳腺密度认知的预测因素。未来研究中的纵向方法可提供对低认知 prevalence 及其 contributing 因素的更好 insights。此外，建议评估乳腺癌筛查期间使用的教育策略。

Conclusion

总之，沙特女性对乳腺密度的低认知凸显了国家乳腺癌预防努力中的关键差距。这种有限认知可能归因于缺乏结构化教育倡议、不足的提供者-患者沟通和缺乏标准化乳腺密度通知政策。尽管教育和既往影像经验有些影响，但显著知识差距持续存在。这些发现支持迫切需要结构化乳腺密度教育运动和标准化通知指南。虽然普遍性可能因自我选择偏倚和地区代表不足而受限，但针对性公共卫生战略对于促进跨沙特阿拉伯多样人群的知情筛查决策和改善早期检测结局至关重要。

Ethical Considerations

本研究遵循伦理指南进行，并经国王沙特大学研究伦理委员会批准（参考编号：KSU-HE-23-1173）。问卷参与完全自愿，所有受访者在完成问卷前被告知研究目的。参与者电子提供知情同意，承认有权在任何阶段退出而无须提供理由或面临任何后果。为确保保密性和匿名性，未收集个人可识别信息。所有数据安全存储并以聚合方式分析以保护参与者隐私。研究遵循《赫尔辛基宣言》中关于涉及人类主体研究的伦理原则。

Disclosure

作者声明与此研究无利益冲突。