聚焦子宫内膜异位症专科护理中的社会不平等：诊断延误、治疗联盟与系统性排斥机制分析

本综述深入探讨了子宫内膜异位症（Endometriosis）专科护理中存在的系统性不平等问题。文章通过交叉性（Intersectionality）分析框架，揭示了性别（Gender）、种族（Race）和社会经济地位（Class）如何交织影响患者获得诊断（Diagnostic Delay）、构建治疗联盟（Therapeutic Alliance）及接受理想化、个体化多模式治疗（Individualized Multimodal Care）的机会。研究强调，专科护理在强调生物-心理-社会（Biopsychosocial）整体治疗和患者教育（Therapeutic Education）的同时，却可能无意中再生产（Re)producing）并加剧了既有的健康不平等（Health Inequalities），将部分患者排除（Exclusion）在高质量的医疗照护之外。

　　

引言

子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种慢性炎症性疾病，其定义为子宫内膜样组织在子宫腔外生长。患者常经历严重的盆腔疼痛、性交痛、慢性疲劳和肠道问题等症状，这些症状对其生活质量构成显著影响。然而，该疾病的诊断和治疗普遍存在延迟，这凸显了医疗途径中存在的不平等现象。这些不平等由患者的社会特征所塑造，并通过医疗支持系统得以强化，成为在获取诊断、护理和治疗联盟方面产生差异的关键因素。

新兴主题与文献：子宫内膜异位症护理所揭示的性别、种族、阶级与治疗关系

“女性本质”的残余与性别本质主义的遗产

子宫内膜异位症的疼痛体验常因其主观性而面临相对化、委婉化甚至被归因于心理因素。其症状与月经周期相关，这构成了诊断的第一道障碍。疼痛常被与 menstruation 自然联系起来，导致症状的正常化（Normalization）和病理体验的不可见化（Invisibilization）。这种将月经痛视为自然不变量的自然化修辞，揭示了一种性别本质主义（Gendered Essentialism），即认为存在一种所谓的“女性本质”（Feminine Nature），其特征是生理上的脆弱（Vulnerable）和对疼痛的感知存在偏见。这种观念根植于医学科学长期采用的普遍化、男性化的身体模型，它忽视了“女性”症状学，并将月经及其影响本质化（Naturalizing），赋予其一种内在的脆弱性。

基于性别的、预设的疼痛夸大或虚构 attribution，承载着关于女性本质的观念，并体现为内在的脆弱性，这指向了护理和获取医疗保健中更广泛的性别问题。性别，作为一种具有关系性后果的因素，暴露了父权制和本质主义想象的残余，这些残余显著影响临床结果。通过最小化情况的严重性、阻碍必要的检查并延迟诊断，性别作为一种社会关系，促进了诊断性徘徊（Diagnostic Wandering）的制造和维持。

种族刻板印象与社会经济偏见

当考虑到在医疗机构内及由其重演的多种社会关系时，获得诊断的困难也与种族和/或移民特征对治疗护理的影响有关。就像关于疼痛体验和表达的种族刻板印象，例如非地中海的“地中海综合征”（Mediterranean Syndrome），子宫内膜异位症患者的社会特征有助于塑造其获得诊断的途径。

同样地，有时是共同地，患者的社会经济特征也会影响其获得诊断，导致一种被本质化的阶级身份认定，用于理解被委婉化的症状学。教育水平和/或信息资本较低的女性在咨询期间更容易遭受象征性暴力（Symbolic Violence），并且她们在劳动力市场中的地位，作为生产性和经济主体，制约着对症状的临床解释，并塑造着诊断的纳入/排除。

治疗关系与咨询作为（预） dispositions 的现时化

在叙事工作、与技术词汇的对抗以及调动医学知识的能力之间，咨询代表了调动专家和门外汉社会特征的机会。咨询的特点是相对标准化的功能和组织，但其互动成分——由医生提供——往往会根据患者的资源而变化。就像时间、同理心和提供信息的努力一样，临床医生所做的关系和情感工作（Emotional Labour），以及它将被调动的方式，受到专业人员刻板印象的影响，也受到门外汉知识和技能的影响，例如语言能力、对潜在专业词汇的掌握，或对不同类型信息进行优先排序的能力。这种差异化的可用性因而受到患者适应临床医生的概念、关系、本体论和实践框架的能力的制约。

因此，治疗关系受到一系列超出咨询过程所设定的互动框架的因素的制约，并揭示了社会和系统性的动态，其中健康素养（Health Literacy）是一个显著的例子。健康素养被定义为获取、理解、掌握和交流健康相关信息以管理医疗护理的能力，它凝聚了患者与专业人员之间部分沟通和关系问题。它代表了一定水平的文化健康资本（Cultural Health Capital），可以被视为一种信息、人际和象征优势。它赋予更大的自主权，使主观经验合法化，并促进与专业人员的交流，从而制约了主体能动性（Agency），并且通常与治疗联盟的质量成正比相关。

然而，由于社会特征显著制约健康素养，使其在阶级、教育水平、种族或移民状况方面分布不均，因此，建立一种有利于患者主体能动性和主观性认可的护理关系的可能性，在社会和系统上是存在差异的。此外，这种主体能动性受到医疗环境中多种刻板印象的考验，并可能影响临床医生的看法，塑造了在应对生物医学环境要求方面的不同可能性。

以类似且并行的方式，治疗关系受到患者遵守医疗处方（Compliance）的倾向的影响，以及她自主管理疾病的能力的影响，这两者都代表了治疗教育（Therapeutic Education）的关键目标。通过合规性（Compliance）的概念来理解，这些能力也揭示了在护理轨迹发展过程中起作用的系统性特征。

通过质疑门外汉在临床情况中的责任（Lay Responsibility），尤其是关于一种女性状况（Feminine Condition），合规性的概念也揭示了如何通过症状及其演变来看待患者的参与。由于管理子宫内膜异位症作为一种慢性疾病需要积极的自我护理工作——其原则通过治疗教育传递——病理的临床演变，尤其被视为通过患者自己进行的治疗工作的视角来看待。阐明了一种问责制（Accountability）的形式，这种视角导致了一系列差异化的效果，从赋能（Empowerment）到道德化（Moralization），其条件取决于患者的社会特征和境况。通过强调健康不平等的影响和展现，治疗关系以及其所基于的关于子宫内膜异位症的自我护理原则，揭示了生物社会不平等（Biosocial Inequalities）：对一个症状的问题化指向了（不）可能对自己的身体行使自我管理权。它也揭示了那些其社会特征和资本受到医疗机构青睐且对其有利的人，与那些资源不足的人之间，存在的差异化改善潜力。

材料与方法：从社会人类学视角研究子宫内膜异位症的专科护理

瑞士某医院的专科单元

该子宫内膜异位症治疗管理的专科单元位于瑞士一所大学医院的妇科部门。由三位临床医生领导，他们既擅长外科手术，也负责专科门诊。他们接诊各种医疗背景和症状的患者，由其他医生转诊或自行前来，从未成年人到成年女性不等。一些患者是新近确诊前来进行首次就诊，而另一些可能已确诊数月或数年，前来进行随访。她们的途径、经历和背景多种多样：一些患者对该病有深入了解，一些则完全不知自己患有妇科疾病；一些可能与其他专业人士有过多次接触经历，而一些可能是首次看专科医生。

患者通常需要等待数月才能进行咨询。这些咨询由强制性健康保险报销，通常持续30分钟。典型的咨询包括接待患者、倾听其病史、盘点其症状、向其解释关于子宫内膜异位症的一些知识，并开具治疗方案——通常是激素疗法（Hormone Therapy）结合一些关于补充选项的建议。

该团队与瑞士大多数其他专家一样，假定对病理采取整体（Holistic）方法，并支持多学科护理，包括其他专业人士参与治疗管理，并倾向于建议物理治疗、营养学和心理治疗。

本研究基于2023年9月至2024年5月在瑞士一家妇科医院单元与一个专门的子宫内膜异位症团队合作进行的研究结果。研究目的是分析一种新兴医疗实践的实施及其对患者疾病体验的影响。

遵循医学社会人类学和医院民族志（Hospital Ethnography）的传统，本研究分析了社会和文化因素对健康和医疗护理的影响。通过观察其发展和使用的背景，它从医疗机构所引发的互动的棱镜审视了专业实践和知识。这种方法使得能够在其背景下研究医疗护理特有的对象、实践、知识和用途，同时根据塑造它们的文化、社会、政治和经济系统对其进行分析。本研究因此与健康的女权主义政治经济学（Feminist Political Economy of Health）一致，该理论认为权力关系（如性别、种族和阶级）是塑造健康和获取护理的结构。健康被视为医疗系统内外性别不平等的结果，源于物质和文化因素的相互作用，可以通过交叉性分析（Intersectional Analysis）来阐明。

本研究采用混合方法（Mixed-Method），进行了三种类型的数据收集：对医疗咨询的非参与式观察（Nonparticipant Observation）、与患者和团队专业人士的半结构化访谈（Semi-Structured Interviews），以及对一次影像学会议和研讨会中跨专业工作的非参与式观察。所有数据均由研究者收集和分析。

咨询观察

观察是在与单元临床医生随机确定的日子进行的。这使得可以在没有任何先验选择标准的情况下进行观察，从而能够参加各种咨询，包括新患者和“老”患者、年度检查以及术后预约、有急性症状的患者以及无症状患者。目的是尽可能好地代表该单元所见到的患者，就其背景、轨迹和情况而言。没有定义指南或观察清单；目标是观察全局互动，并使用归纳法（Inductive Approach）后验地识别潜在的复发或决定性因素。

所有观察都是非参与式的：研究者坐在临床医生旁边做笔记，但不介入讨论。尽管研究者的存在可能（而且很可能）对咨询的进程、内容和互动产生影响，但目的是将这种影响最小化，以观察尽可能“普通”的咨询。所有观察均限于患者与医生之间的交流和信息交换，没有直接观察临床检查。

每次咨询开始时都口头征求了同意。向每位患者介绍了研究者，并解释了研究目的和观察原因。告知患者研究是按照伦理程序进行的，她们有权拒绝或在咨询期间的任何时间要求研究者离开房间。同时明确表示，研究者不会记录任何个人数据，如姓名、地址或联系方式，或其家庭成员的信息。

咨询持续时间在30分钟到1小时之间，取决于医生的可用时间。总共在六个观察时段中观察了30次咨询，涉及两位不同的临床医生。

研究者根据这些观察撰写了田野笔记（Field Notes），并保存在田野笔记本中。这些笔记的摘录以“小片段”（Vignettes）的形式出现，即对研究者观察到的特定咨询的描述。这些片段被选来以具体且特别突出的方式说明在整个观察中看到的元素，因此被用作收集到的数据来解释结果。

患者访谈

与在这些观察中遇到的、随机招募的一些患者进行了半结构化访谈，除了讲法语或英语之外没有其他先验选择标准：在三个随机定义的观察时段中，所有被研究者看到的咨询患者都被邀请参加访谈。她们被告知了这种方法的目的，并收到了一份信息和同意表格，其中详细说明了研究、其目标、数据保密性以及她们作为潜在参与者的权利。如果患者同意参加，研究者会记录其联系方式，并在两天内致电安排在其方便的地点和时间进行预约，至少间隔1周以保证有足够的思考时间。访谈当天，在开始之前系统地获得了她们的书面同意。

访谈平均持续1小时，根据一个涵盖四个不同主题的访谈指南进行：（A）子宫内膜异位症在日常生活、个人、职业和关系中的亲密和主观体验；（B）医疗支持和治疗护理的体验；（C）（不）孕症以及与生殖医学的潜在体验；（D）对关于子宫内膜异位症的公共、媒体和社会讨论的看法和感知。

对10名患者进行了访谈。访谈地点根据患者的偏好，在医院、公共场所或患者家中进行。所有访谈均被录音，然后以去标识化（De-identified）的形式转录，作为主题分析（Thematic Analysis）的基础。

基于访谈转录本进行了主题叙事分析（Thematic Narrative Analysis），从而可以识别和解释个人故事中反复出现的主题。

专业人士访谈

该单元由三位负责专科咨询的临床医生领导，也包括其他几位可能根据情况参与护理的专业人士，如放射科医生、生育医生以及专攻泌尿科或结直肠外科的外科医生。该专科单元的所有专业人士都接受了访谈，总共10次访谈，平均持续1小时。访谈在医院或在线进行，被录音，然后以去标识化的方式转录。专业人士的同意在每次访谈前口头获得。

访谈根据一个与患者使用的指南相呼应的访谈指南进行。该指南包括四个主题：（A）他们的专业背景和子宫内膜异位症的专业化；（B）子宫内膜异位症咨询、特定类型的护理及相关问题；（C）不孕症及其与子宫内膜异位症和生殖医学的联系；（D）他们对围绕子宫内膜异位症的公共、媒体和社会讨论的看法。

与患者访谈转录本类似，进行了主题叙事分析。

跨专业工作观察

为了补充不同类型的数据，还进行了跨专业工作的非参与式观察。目的是从跨专业的角度理解临床和治疗重点，以及专业人士如何协调他们的工作。

为此，首次观察是在每周一次的影像学会议上进行的，持续约一小时。在这些会议上，单元的专业人士会审阅那些需要共同讨论治疗方案的患者影像。在此期间，研究者被介绍后，坐在在场的四位医生中间，并记录互动情况。

第二次观察是在一个关于子宫内膜异位症护理的国际会议期间进行的。会议在瑞士某城市举行，为期两天，汇集了900多名国际参与者，进行圆桌讨论、主题演讲和各种演示。此次观察的目的是了解国际科学界如何概念化该病理学并设想其管理。它也提供了关于子宫内膜异位症治疗现有共识和当前研究重点的良好概述。

与咨询观察类似，对这两个观察点采用了归纳法，没有定义指南，以便后验地识别潜在的复发或决定性因素。

伦理

本研究按照提交给并获州伦理委员会（CER-VD）批准的研究方案（ID: 2023-01530）进行，该委员会裁定其符合《涉及人的研究条例》（ORH）和《赫尔辛基宣言》。所有参与者均已去标识化，所有参与者均已知情同意参与研究。访谈参与者，其故事被报道的，已给予书面知情同意，确保其匿名性。

研究发现

进入子宫内膜异位症：被诊断排除在外的人

如果对病理体验的主观和门外汉认可通常先于医学专业的确认，尤其是在子宫内膜异位症的情况下，那么治疗轨迹仍然以寻找诊断为特征。尤其具有启发性的是，它们通常与可能延长至10年以上的等待期相关，子宫内膜异位症的诊断途径反映了一种常见的徘徊（Wandering）。对徘徊的研究展示了社会动态的影响和再生产。因此，通过阐明使其得以阐述或阻止它的因素，对获得诊断的研究揭示了患者可能面临的各种障碍，并暴露了起作用的规范性和系统性动态，塑造了轨迹及其结果。考虑到医疗机构的认可是在何种条件下介入的，获得诊断揭示了一种最初的排除动态，区分了那些“进入子宫内膜异位症”的人，和那些其临床图像被排除在外并因此被谴责为徘徊的人。

正常化与性别排斥

如前所述，子宫内膜异位症中使用的月经记录影响获得诊断：通过性别化和本质化的修辞使症状正常化，对身体体征的解读无法脱离一种自然化的视角。这种正常化是许多受访者的经历。因此，获得诊断，通过临床和症状解读发生，取决于从这些本质主义解释框架中提取自身的可能性。当医生根本不听时，这可能很困难，甚至不可能。

因此，面对这些本质化和性别化的话语，与 menstruation 的具体化本体论保持距离，以获取另一种解读和替代性解释。在这个意义上，女性必须“解开性别”（Undo Gender）：她们必须将自己排除在外，并与这种自然化和身体的体验 disidentify（Disidentify）——以便在另一种解释框架中被考虑——并被纳入“子宫内膜异位症”。

然而，由与临床医生的互动中介，这种与月经规范 disidentification 的工作凸显了一系列技能，首先，这些技能在女性中分布不均。但是，其次，正如文献所示，这种 disidentification 只有在身体体验首先符合特定类型的性别化体现时才可能：由于女性的身体概念通常指的是基于种族和阶级的情境标准，解开性别的条件同样具有社会定位性。同样地，由于病理被种族化和阶级化，解开性别如果成功，并不一定保证进入子宫内膜异位症：症状体验必须与一种刻板定义的、社会定位的疼痛、症状和子宫内膜异位症概念相一致。

因此，“进入子宫内膜异位症”，换言之，获得诊断，首先以区分那些能够解开性别和那些不能的人之间的不平等为特征，后者因而被默认且因性别而被排除在诊断之外。

（不）倾向于遭受暴力：种族、阶级与作为系统性延迟结构的诊断获取

因此，与自然化和被自然化的表征相关联，子宫内膜异位症属于一系列性别化的先入之见，这些观念作为获得诊断的障碍。就像核磁共振成像（MRI）只能在医生处方下进行一样，疼痛等症状的正常化导致无法获得正式诊断所必需的手段，因而，从物质上不可能“证据性”地将自己纳入子宫内膜异位症。

然而，正如前面讨论的，性别表征和本质主义并不是影响获得诊断的唯一因素。由于性别是一种与其他社会动态和权力关系相互作用的关系——从交叉性的角度——它也导致与种族或国籍交织的特定解释和修辞。

卡拉（Carla）的故事，一位在瑞士生活了10年的拉丁裔参与者，显著地说明了与其国籍或假定的文化起源——主要通过她的口音暗示——相关的刻板印象如何塑造了她的治疗轨迹。常常被指责为夸大其词、无法判断其症状的严重程度或“疯狂”，她发现自己难以摆脱一种文化化、种族化和本质化的性别身份，并努力寻找愿意帮助的专家。

她的治疗旅程揭示了文化化话语的作用和隐含使用，显示了种族主义想象、种族和文化刻板印象如何与性别本质主义交织，塑造了对疼痛症状的解释，然后将其心理学化和/或委婉化。由十年的诊断徘徊、多次不同医生的咨询、检查拒绝、治疗策略的强制以及妇科和产科暴力所定义，她的医疗轨迹凸显了性别和种族关系如何交叉，导致护理拒绝，进而无法获得诊断。因为她“并非真正受苦”并“完全夸大其症状”或“编造它们”而被排除在子宫内膜异位症的临床图像之外，她在制度和象征上无法进入子宫内膜异位症。

如果国籍、文化起源或种族可以如此与性别交织以塑造获得诊断的途径，那么阶级和社会经济地位也可以。像玛伊莉斯（Ma?lys）的案例，一位前销售雇员，现在几乎是低收入家庭的全职母亲，受失业或退出劳动力市场影响的女性，尤其是当这发生在经济不稳定的情况下时，面临其经历被最小化的风险，将其症状归因于不活动，这实际上会给她们“太多时间去发明问题”。被几位医生指责为“无事可做”，玛伊莉斯的医疗旅程揭示了性别如何与赋予（非）参与劳动力市场的象征价值和社会阶级相互作用，以制约一种本质化的临床解读，其中社会特征被解释为决定症状可信度的道德价值的翻译。

如果这些不同的委婉化故事揭示了女性无法解释的症状如何长期被心理学化，并因此让人想起歇斯底里（Hysteria）的历史案例，那么它们说明了性别、种族和阶级特征如何塑造与子宫内膜异位症相关的诊断轨迹，并阐明了导致徘徊和延迟作为一种系统性过程的多种因素的交叉。

在子宫内膜异位症中咨询：被治疗联盟排除在外的人

由对症状体验的诊断认可所促进，获得专科护理凸显了治疗关系如何作为与子宫内膜异位症相关的成功医疗支持的主要决定因素。由于这种类型的护理以必要的个性化（Personalization）为特征，这是标准化方案疗效有限的结果，它显示了整个护理过程是如何围绕患者与专业人士之间的辩证法（Dialectic）来结构和构建的。这进而凸显了咨询环境中行动者的社会特征，强调了治疗联盟的条件性（Conditionality）。它因此揭示了社会决定因素在护理轨迹差异化中的影响，通过它们对医生与患者之间互动的影响。这种关系中心性和首要性让我们可以考虑第二种类型的排除：治疗联盟的排除。

展现社会化：咨询与社会特征的（不）匹配

即使相对标准化，咨询，由于其 staged 的交换和资源类型，充当了社会 dispositions 的现时化（Actualization）。尽管这种动态往往被门外汉面对医生时相对统一的行为，以及后者在信息传递和患者参与方面的努力所掩盖，然而，它在某些临床情境中得以凸显，当规定的咨询框架与患者的资本之间的契合，或相反，差距变得明显时。

作为一个例证，这位患者以按时间顺序、有条理和技术性的方式记录其情况的主动性，促进了咨询的进程和患者与专业人士之间的交流。结合组织性、系统性和精确性，这种相对正式——且学术——的策略使她在临床医生眼中立即获得了可信度，他认为所提供的信息足够精确和完整，无需打断或提出更多问题。与临床医生通过其学术社会化内化的实践相呼应，并显示出一种社会一致性（Social Concordance），这种方法论甚至在下班时得到了医生的称赞，它允许了咨询过程所规定的角色象征性逆转：是患者，而不是医生，引导了访谈并提问。通过调动在其教育和职业社会化过程中尤其获得的一系列知识和技能，这位患者使她所拥有的各种形式的资本和知识变得可见，从而有利于发展一种治疗联盟，其中她的患者身份，以及她的主观性和主体能动性（Agency），得到了认可。

相比之下，这次咨询，在一个月前观察到，说明了当社会特征不一致时，建立护理关系的困难：在另一边，这位第二位患者在根据清晰连贯的结构组织和优先排序其陈述方面面临的困难，导致他多次打断她。明显反映了无法理解情况和共同问题化（Problematize）问题，患者的社会化与临床医生的学术和专业背景之间的不匹配——这本来要求她使用技术和医学术语，例如，并采用他青睐的实践和技能，如精确叙述和报告事件的能力——阻碍了建立对治疗联盟至关重要的共识性理解。加上对治疗方式的分歧，医生对医疗要务的优先排序，以及药物处方的续开，说明了对门外汉经验的某种去合法化（Delegitimization）和委婉化，也包括门外汉专业知识（Lay Expertise），然后它被认为是隶属于专业知识。

此外，临床医生在咨询结束时对患者职业不活动的担忧，突出了她退出劳动力市场如何被用来理解她的症状，然后通过归因于不被信任和贬值的道德价值而将其心理学化和本质化，并通过责任的视角来看待。因此，突出了明确的优先排序——从临床角度转化为停止感染，从社会角度转化为重返工作——临床医生的评论及其对患者的态度强调了患者的有限资源不仅使病史采集复杂化，而且具体地破坏了治疗联盟。开具特定的治疗——和行为——从一种批判性的“歇斯底里透镜”来看，医疗态度因此可以被视为琼斯所描述的，面对一个偏离性别文化和社会规范的患者，规范和控制女性身体及其繁殖的一种方式。

因此，这次咨询揭示了社会特征，如教育水平、财务状况和就业状况，如何帮助制约某种性别化的委婉化和 infantilizing 临床解释，其中患者的地位被清晰地等级化和 subordinate。

虽然很明显，由于患者、其症状、临床医生和咨询条件的可变性，这两种临床情况之间的比较不能正式考虑，但它们仍然代表了患者的特征、资本和健康素养对咨询过程和治疗随访的权重。凸显了社会化在系统性障碍的（再）生产和护理关系发展的（预） dispositions 创造中的权重，这些摘录说明了与医务人员建立关系的可能性是如何被社会决定的。它们突出了文化健康资本在关系理解成功中的作用，从而导致某些患者被排除在治疗联盟之外。

护理关系、治疗教育与合规性：在传递、处方与社会条件之间

专科咨询的很大一部分涉及解释疾病及其机制，因此进行 therapeutic education（治疗教育），因为它允许在缺乏治愈性治疗的情况下更好地个体化管理慢性疾病。正如在咨询中观察到的，这种教育工作可能采取口头解释疾病机制及其与激素的联系、指示病理与生活方式之间的联系，或使用图像和图表展示来说明病况机制及其对器官的影响的形式。

这种传递和处方的工作也塑造了护理关系。根据患者已经拥有或似乎拥有的知识和技能量身定制，这种教育体现了患者与专业人士之间、知情者与门外汉之间的不对称（Asymmetry），从而决定了一种等级化的关系动态。这次咨询凸显了教育工作如何能够改变患者与医生之间的动态关系，即使在一个患者的资源与咨询技能相符并代表一种知识形式的情况下，将其从一种基于对话的方法转变为一种更等级化的方法。

在这个意义上，健康素养的水平可以作为减少医生与患者之间象征性距离的潜在载体，最小化专业人士与门外汉信息资本之间的差异，使门外汉专业知识合法化，从而培养治疗关系。这在观察到的咨询中已经很明显：健康素养最高的患者倾向于与临床医生进行更辩证的动态互动，促进理解并鼓励她们参与护理。

以类似的方式，合规性（Compliance）也可以塑造治疗关系。当被作为唯一的解释透镜调动，而不分析患者的社会背景时，治疗合规性忽视了门外汉可能性的物质、物流、时间和经济考虑。通过专业处方与门外汉可能性之间的潜在差异而变得可见——通常被解释为缺乏意志或参与——合规性的复杂性充当了关系质量的额外决定因素，正如在观察中看到的：临床医生有时认为他们在与“找借口”的患者打交道。

然而，缺乏合规性可以由多种因素解释，这些因素有时远非缺乏动力或意志。例如，这可能是由于不同的要务，如职业要务。这些障碍也可能源于结构性、经济性或甚至家庭约束。

这些不同的情况说明了社会背景、背景和条件如何影响医疗可能性，并因此如何 beyond the consultation setting 塑造患者主体能动性。此外，从关系和治疗的角度来看，它们也强调了考虑和理解患者处境的必要性，包括其物质、社会和经济能力，尤其是因为（不）合规性有助于加强或削弱治疗联盟。

因此，虽然治疗教育和合规性代表了治疗关系的两个关键方面，但它们的展开揭示了社会背景和资源在获取主体能动性和定性理解方面的权重。在子宫内膜异位症专科护理的背景下尤其重要，该护理缺乏治愈选项，规定了基于素养的自主管理，治疗关系充当了这种医疗支持的基石。因此，它揭示了那些其社会资源有利于治疗教育和护理关系的患者，与那些其特征倾向于将它们排除在潜在治疗联盟之外的患者之间的差异。

治疗子宫内膜异位症：被理想护理排除在外的人

正如我们刚才提到的，子宫内膜异位症的专科护理以治疗教育和自我护理（Self-Care）为特征。它还涉及一个实验过程（Experimental Approach）以及个体化和多模式策略（Individualized and Multimodal Strategy）的发展。基于患者与专业人士之间的