患者测试与反移情活现的临床探索：一项关于测试表现、分析师反应及治疗进展的实证研究

本文深入探讨了患者如何通过无意识测试（testing）验证其病理性信念（pathogenic beliefs），并诱导分析师进入反移情活现（countertransference enactment）的过程。研究结合控制-掌握理论（CMT）与客体关系学派视角，通过访谈六位非CMT背景的精神分析师，扩展了测试的临床表现类型（如过度自信、假性独立），并强调解释（interpretation）同样可通过测试。研究主张应更全面看待患者的矛盾心理及防御功能，为临床技术选择提供新依据。

　　

抽象

Weiss于1971年提出的临床现象——患者在治疗关系中测试病理性信念（pathogenic beliefs）的有效性——与精神分析中的“活现”（enactment）概念相关联，并在此得到实证研究。六位非控制-掌握理论（CMT）背景的精神分析师被问及患者如何与分析师重复关系构型，以及重新激活了哪些自我和客体表征。基于先前两项研究（案例片段分析和心理治疗会谈转录分析），一份测试事件清单被用作问卷工具。结果揭示了测试的新表现形态，并对已有类型提出新视角。过度自信和假性独立作为病理性模式及防御方面应被纳入测试的临床谱系。与近期CMT研究不同，本研究未排除解释（interpretation）作为通过测试的手段，也未将患者的负面反应等同于测试失败。结合其他精神分析流派的临床研究及本研究结果，可更全面地描绘这一临床现象。

追溯CMT及其假设的扩展

Weiss假设患者通过测试分析师来减少其适应不良的人际模式，希望分析师不确认其病理性信念。CMT将分析师的反移情活现视为“未通过测试”。本研究指出，CMT文献中依赖和攻击等主题被低估，而这些在其他学派的临床研究中至关重要。理论上，本研究将移情的实际化、投射性认同（communicative function）和角色诱导（role induction）纳入测试概念，因这些概念与测试现象存在重叠。

移情实际化与活现概念的回溯

CMT与Sandler的移情实际化概念高度一致：患者无意识地将内化客体关系活现于治疗中，试图诱导分析师扮演特定角色。克莱因学派也关注此现象，认为患者将分析师拉入其内心世界或特定客体关系模式。尽管CMT主要关注患者通过引发他人情感状态来沟通自身难以忍受的感受，但并未完全接纳投射性认同的防御功能。活现（enactment）一词最初由Jacobs提出，指分析师由患者引发的反移情行动化，而关系学派将其重构为双方相互影响的结果。

测试类型

Weiss提出两种测试类型：移情测试（transference tests）和被动转主动测试（passive-into-active tests）。Rappoport进一步将移情测试分为顺从型和非顺从型。例如，一位患者因母亲忽视需求而形成过度负责的病理性信念，在治疗中表现为抑制、犹豫和关注分析师福祉——这是一种顺从型移情测试，测试分析师是否会像早期照顾者一样批评她。非顺从型测试中，患者打破模式，试验新行为，如开始自由谈论自己并希望不被拒绝。被动转主动测试则通过角色反转，让分析师体验患者童年时的感受，如患者要求支持或批评分析师，以测试后者是否会感到被忽视或无助。

回应测试——计划相容性

治疗师的任务是敏感于患者的无意识病理性期望，确保不确认它们。计划相容性（plan-compatibility）指干预是否挑战病理性信念并帮助患者找到更健康替代方式。Silberschatz强调，同一行为对不同患者意义不同，因此干预需契合患者核心问题。例如，对害怕成为负担的患者，提供支持可能通过测试，而引导反思决策困难可能更有效。

对CMT的批判

尽管CMT聚焦患者摆脱病理性模式的努力具有临床价值，但其对病理和治疗过程的描绘过于简化。CMT假设患者提出明确测试，且治疗师只需理解并计划相容回应即可带来改变，却忽视了患者的矛盾心理、内部因素（如心理现实、幻想和驱力）以及防御和抵抗的重要性。因此，本研究整合其他流派视角，以更全面理解测试概念。

测试的表现与主题

测试通过互动、自我呈现、叙事或设置使用来显现，可以是挑衅或微妙、言语或非言语的。测试高度个案特异性，同一患者在不同治疗阶段测试意义也不同。Weiss区分拒绝、保护和诱惑测试，而Sammet等人基于患者自我报告编制了病理性信念列表，但未触及无意识层面。

研究系列目标

本系列研究通过纳入治疗分析师，填补了系统研究空白。早期CMT研究提供详细过程但缺乏系统性，近期实证研究则常牺牲心理过程的模糊性和复杂性。本研究旨在鼓励对无意识过程的实证探索，并促进临床医师对测试及自身反移情反应的反思。

本研究及前期工作

本研究基于案例片段分析（研究1）和会谈转录分析（研究2）的结果，编制测试清单问卷，访谈六位分析师。研究1分析CMT治疗师的案例，研究2考察非CMT治疗师的会谈记录，通过演绎（CMT原则）和归纳（从临床材料提取主题）识别测试，并将其按患者无意识意图分类：寻求（1）独立、（2）自尊、（3）被接纳感和（4）权利感。当前研究则收集分析师对反移情、干预及患者反应的报告。

方法

测试清单源自29项案例研究的文献回顾和172场会谈的转录分析（ICC=0.68）。问卷按主题分类（如依赖、亲密与距离、自主权），六位奥地利精神分析师（五位培训分析师，一位新手）针对已完成案例作答，提供患者行为、反移情、干预及患者反应信息。

结果

所有分析师报告患者避免重要议题和呈现抵抗（类别0）。亲密与距离测试（1.C）被全部识别。五位分析师报告依赖测试（1.A），但理想化常被视为防御。四位报告自尊测试，包括过度自信和假性独立。三位报告避免成为负担的测试（3.A），如患者放鞋在门口可能为减少距离感。三位报告批评和拒绝测试（3.B），如患者咨询其他治疗师可能源于对亲密恐惧。两位报告权利感测试（4.A），如大量喝水被视为渴望“吸收”分析师。两位报告控制测试（4.B），如书籍寄至办公室被视为边界侵犯。

令人惊讶的是，三位患者通过打破病理性模式来测试（1.B），如自恋患者开始表达依赖和脆弱，或通过遗留物品标记“存在感”。这些被视为治疗进展。

干预后患者反应多样：有的更脆弱或占有欲增强，有的拒绝分析师或恐惧增加，有的好奇和权利感增强但随后能表达需求。设定边界（如准时结束）可能初始失望但后续提供安全感。总体，患者情绪反应范围扩大，更能洞察防御和需求，并带来新材料如梦境。

讨论

本研究整合多数据源，揭示测试的新表现（如过度自信）和新视角（如将嫉妒视发展成就）。测试常具防御功能（如避免亲密），这与CMT的无意识意图性不矛盾但拓宽其视角。CMT低估反移情被活现的风险，而其他学派（如O'Shaughnessy）认为活现不可避免。

技术上，近期CMT研究偏爱支持性态度，但本研究表明解释同样可通过测试。患者“负面”即时反应（如愤怒或失望）反映矛盾心理，而非必然测试失败。治疗进程评估应更注重后续发展。

优势与局限

优势包括多数据源和非CMT视角纳入，后续访谈减少误解。局限为小样本和工具未标准化，需更大规模研究验证。测试列表应用可能因情境复杂性而繁琐。

未来研究

应深入探讨治疗师技术选择，结合过程笔记、录像和督导分析反移情。测试通过与否需与治疗师合作判定，而非独立评估员。研究需保持精神分析基础，避免忽视无意识。患者反应可联系治疗结局，如内部客体关系变化或心智化能力提升。测试本身可作为进程指标，如测试方式转变反映治疗进展。

结论

Weiss的理论为精神分析实践搭建了桥梁，既避免情感疏离，又防止过度强调关系而忽略分析。本研究主张采纳更全面的测试视角，整合矛盾心理和防御功能，以充分发挥CMT潜力，并使其研究成果更适用于临床。测试的多维性、动态性和个体性必须在研究中保留，以超越意识心理学范畴。

作者贡献

所有作者参与研究构思设计。第一作者收集分析数据并撰写手稿，第二作者督导临床工作并评阅初稿。

患者匿名化

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