糖尿病肾病精准营养干预：低蛋白与植物性饮食策略对血糖控制及肾脏保护的关键作用

来自多机构的研究人员针对糖尿病肾病(DKD)高发病率与死亡率问题，开展了低蛋白饮食(LPDs)和植物性饮食的精准营养策略研究，证实其可通过减轻肾小球高滤过、改善CKM并发症（心血管-肾脏-代谢综合征），为个体化饮食干预提供循证依据，对延缓DKD进展具有重要意义。

　　

慢性肾脏病(CKD)是糖尿病最常见的并发症之一，约30%–40%的1型(T1D)和2型糖尿病(T2D)患者会受到影响。面对糖尿病肾病(DKD)的高发病率和死亡率，需要采取多维度策略来降低其心血管-肾脏-代谢(CKM)并发症风险。除药物治疗（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)和胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RAs)）之外，饮食干预是DKD管理的基石。

在糖尿病中，慢性高血糖会导致入球小动脉扩张、局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及出球小动脉收缩，从而引起肾小球高滤过和肾小球高压，这些都是CKD发生和发展的重要风险因素。高氨基酸和膳食蛋白质摄入量(DPI)同样会加剧这一过程，促进肾小球损伤。因此，低蛋白饮食(LPDs)通过减轻肾小球高滤过和高血压，在延缓DKD进展中发挥重要作用。

临床实践指南(CPGs)支持对非透析依赖(NDD)的CKD患者采用LPDs以减缓肾病进展和降低死亡率，但推荐的DPI阈值存在差异。2020年肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南建议，对无糖尿病的3–5期NDD-CKD患者采用0.55–0.60 g/kg/天的LPD或补充极低蛋白饮食(VLPDs，0.28–0.43 g/kg/天并配合酮酸)，而对于糖尿病患者，则建议稍高的DPI（0.60–0.80 g/kg/天）以维持营养稳定和优化血糖控制。国际肾脏营养与代谢学会(ISRNM)和2024年改善全球肾脏病预后(KDIGO)指南也提出了类似建议，且未按糖尿病状态区分DPI。

除了蛋白质摄入量，蛋白质来源也对肾脏保护和血糖控制至关重要。植物性蛋白相较于动物性蛋白含有更多纤维、更少饱和脂肪，并能改善T2D患者的血糖控制。新近数据显示，植物性饮食可降低CKD发病率、延缓其进展，并减少相关并发症如代谢性酸中毒、高磷血症、尿毒症毒素蓄积、晚期糖基化终末产物(AGEs)积累和胰岛素抵抗。

尽管2020年KDOQI指南认为目前证据不足以推荐特定蛋白质类型（植物vs动物），但仍支持增加水果和蔬菜摄入以降低体重、血压和净酸产生。2025年美国糖尿病协会(ADA)标准建议糖尿病高风险人群增加植物蛋白摄入作为多样化饮食模式的一部分，以降低心血管疾病风险。2024年KDIGO指南也提倡以植物性食物为主的健康多样化饮食。

多项随机对照试验(RCTs)显示，植物性饮食对非糖尿病CKD患者有益。一项RCT将207名非糖尿病CKD患者随机分配至补充性素食VLPD组或标准LPD组，前者主要复合终点（肾脏替代治疗或估算肾小球滤过率(eGFR)降低>50%）风险更低。另一项RCT针对非糖尿病的5期NDD-CKD老年患者，比较补充性纯素VLPD与透析，发现VLPD组延迟肾脏替代治疗中位数约11个月，1年生存率更高，住院风险更低。现有植物性LPDs在DKD中的研究虽样本量小、时间短或未纳入肾功能受损者，但已显示可改善肾脏参数（肾小球高滤过、蛋白尿）和心脏代谢指标（高血糖、血脂异常、炎症）。为弥补这些不足，美国国立卫生研究院(NIH)正在开展一项多中心RCT——PLAFOND研究，评估植物性LPDs与传统LPDs在DKD中的疗效和安全性。

成功实施植物性LPDs需采用精准营养策略，根据个体临床、代谢和生活方式特征定制饮食干预。由于平衡血糖控制、减少DPI和维持充足能量摄入对患者颇具挑战，多学科合作（包括专业营养师）对提高患者参与度至关重要。

精准营养策略利用临床生物标志物、实时数据（如连续葡萄糖监测(CGM)）、可穿戴设备（评估体力活动和生理参数）以及个人偏好等因素指导DKD饮食干预。这些方法包括实验室评估（血、24小时尿钠、磷、钾、尿素氮、白蛋白作为膳食摄入标记物）和体成分测量（评估营养需求）。CGM作为一种便捷、自动化的全面血糖监测工具，可通过评估个体对食物的血糖反应（餐后峰值、夜间低血糖、血糖变异性）来指导精确的膳食组成、餐计划、营养时机和份量控制。个性化教育和动机性访谈可融入文化饮食偏好、生活方式和社会健康决定因素，以优化依从性和长期行为改变。食物交换列表通过互换营养成分相似的食物，使患者在CPG参数内灵活规划饮食，并借助食物等价做出明智选择。

总之，精准营养方法是增强植物性LPDs效果、减轻CKM并发症并优化DKD患者健康与生活质量的关键方面。