透析医疗报销政策演变：美国医保(Medicare)成本控制与质量保障的双重挑战

本文深入剖析美国医疗保险(Medicare)对终末期肾病(ESRD)患者透析治疗的报销政策演变。研究人员系统梳理了从按服务付费到打包支付(PPS)、质量激励计划(QIP)及 Medicare Advantage(MA)模式的改革历程，揭示政策变革在控制成本与保障医疗质量间的平衡挑战，为优化透析医疗报销体系提供重要参考。

　　

在不断变化的医疗政策 landscape 中，美国医疗保险(Medicare)对终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)患者透析治疗的报销机制经历了重大演变。所有缴纳过 Medicare 税的 ESRD 患者无论年龄均可享受 Medicare 保障，目前超过80%的现有患者和60%的新患者通过联邦医疗保险与医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)接受透析治疗。

政策制定始终围绕两个核心目标：在控制成本的同时保障治疗质量。1973年 Medicare 开始覆盖透析治疗，随后因按服务付费(fee-for-service)模式成本过高，1981年转向固定"打包支付"(bundled payments)模式，最初仅包含透析服务。2011年因药物使用量增加，支付范围扩大至包含促红细胞生成素(erythropoietin-stimulating agents)等药物。

为应对打包支付可能导致的治疗不足问题，2012年实施了终末期肾病质量激励计划(ESRD Quality Incentive Program, QIP)。该计划将质量指标绩效评分与最高2%的支付削减挂钩，但存在数据收集与处罚间两年延迟的问题。值得注意的是，仅1.6%的透析机构受到最大处罚，且处罚并未显著改善绩效评分。

近年来，随着《21世纪治愈法案》通过，ESRD患者从2021年起可加入 Medicare Advantage(MA)计划。2020-2022年间，ESRD患者的MA参保率增长超过70%。MA采用风险调整后的按人头付费(capitated payments)模式，虽可能带来非紧急医疗运输等福利，但也引发"撇脂"(cherry picking)和编码升级(upcoding)等担忧。研究显示，MA患者需要前往更远距离、更低质量的透析机构。

MA的兴起对透析医疗公平性提出新挑战，需要建立新的监测体系来保障MA参保患者的治疗质量，特别是对同时符合Medicaid和Medicare的双重资格特殊需求计划(Dual Eligible Special Needs)参保者。在延续50多年的ESRD医疗保障承诺基础上，理解不断演变的Medicare报销政策对改善透析治疗至关重要。