GLP-1受体激动剂在透析人群中的应用：肠促胰岛素时代中的肥胖悖论再思考

来自美国的研究团队开展了一项关于GLP-1受体激动剂在透析合并2型糖尿病患者中疗效的真实世界研究，结果显示使用GLP-1 RA可降低23%的全因死亡率，并显著提高肾移植等待名单登记率，为这一高危人群的治疗策略提供了突破性证据。

　　

在维持性透析患者中，超过60%罹患糖尿病，40%存在肥胖问题，这两种状况显著加剧了其并发症发生率和死亡风险。尽管肠促胰岛素模拟药物（如司美格鲁肽[semaglutide]）已通过SELECT研究和FLOW研究在普通人群及非透析慢性肾病群体中展现出革命性的治疗效益，但透析患者常被排除在这类创新疗法之外。传统上，肾脏科医生因“肥胖悖论”（即透析患者中较低体重指数者死亡率反而更高）而对体重减轻策略持谨慎态度。

然而，《CJASN》最新发表的一项全国性队列研究为这一领域带来了关键转折。Orandi与团队基于美国肾脏数据系统（US Renal Data System）2013–2021年间超过15.1万例2型糖尿病患者的资料进行分析，发现使用GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）与全因死亡率下降23%密切相关，更令人瞩目的是，治疗组患者进入肾移植等待名单的概率提高了66%。尤其在肥胖亚组中，移植等待名单登记率的提升幅度更为显著（调整后风险比[aHR]为2.05）。这些获益是在体重仅小幅下降的背景下观察到的，且经过多重敏感性分析和混杂因素校正后依然稳健。

在安全性方面，研究未发现新的风险信号：急性胰腺炎、胆道并发症和甲状腺髓样癌的发生率未见上升，但糖尿病视网膜病变风险增加了32%，这与既往强化降糖治疗的研究结果一致。作为阴性对照的烧伤事件则无组间差异。

研究的局限性包括GLP-1 RA使用率较低（仅约3%），且多数患者使用的是杜拉鲁肽（dulaglutide）而非当前更高效的司美格鲁肽或替尔泊肽（tirzepatide），暗示实际临床效益可能被低估。此外，研究仅纳入医疗保险覆盖患者，结论外推需谨慎。

尽管如此，这项大规模代表性分析为GLP-1 RA在透析人群中的应用提供了迄今最有力的证据。它不仅挑战了长期存在的“肥胖悖论”认知，更揭示出这类药物在延长患者生存期、提升移植机会方面的双重潜力，为重塑透析患者的治疗格局开辟了新路径。