ST段抬高型心肌梗死中新发心房颤动的复发风险及其十年随访临床影响

本综述深入探讨了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）期间新发心房颤动（AF）的长期预后意义。研究揭示，即便为短暂性发作，此类AF仍与出院后高达4.82倍的AF复发风险及显著增加的长期全因和心血管死亡率密切相关。低I导联P波电压被确定为AF复发的独立预测因子。研究强调，对STEMI期间新发AF患者应给予与慢性AF同等的临床关注和管理策略。

　　

背景

心房颤动（AF）作为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的常见并发症，发生于5%-14%的患者中，与院内主要并发症如急性心力衰竭、心源性休克、卒中及死亡率增加显著相关。尽管血运重建技术不断进步，STEMI合并AF患者出院后仍面临血栓栓塞和出血事件的高风险。AF在急性心肌缺血时的发生机制涉及急性缺氧、低钾血症、儿茶酚胺释放、左心室功能不全及炎症反应等多重因素，这些因素可能与潜在的心房基质相互作用。然而，关于STEMI期间首次发生的短暂性AF是否可逆、其复发风险如何，以及此类患者是否应区别于既往AF患者进行长期管理，目前仍缺乏充分数据。

方法

本研究采用单中心、基于注册登记的回顾性队列设计，遵循STROBE报告规范。研究对象为2007年至2010年间因STEMI接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并存活出院的患者，随访至2018年。通过瑞典全国注册登记系统（如SWEDEHEART、SNPR、SCDR）获取临床特征、AF诊断日期及死亡状态。所有记录于STEMI前、中、后的心电图（ECG）均经人工审阅（总计58,907份）。主要终点为出院后首次记录的AF事件，次要终点包括全因死亡率、心血管死亡率及缺血性卒中。采用Fine-Gray竞争风险模型计算AF发生风险，并以Cox回归模型分析AF复发的预测因素。

结果

在2276例接受直接PCI的STEMI患者中，2148例存活出院，最终2120例纳入分析。其中127例（5.9%）在STEMI住院期间发生新发短暂性AF，164例（7.7%）有既往AF史，1829例（86.3%）无AF病史。新发AF患者年龄更大，左心室射血分数（LVEF）<30%及Killip分级较高的比例更高。

AF复发方面，随访1年时，新发AF组中有36例（28%）出现复发，而无AF组仅40例（2.2%）。至10年随访结束时，新发AF组复发率达58.3%（74/127），无AF组为3.1%（56/1829）。多因素分析显示，STEMI期间新发AF使出院后AF复发风险增加4.82倍（SHR 4.82, 95% CI 3.86–6.02）。复发中位时间为282天。值得注意的是，AF发生于PCI前或后并不影响复发风险。

通过Cox回归分析120例有出院前窦律ECG的新发AF患者，发现P波时限延长、V₁导联P波终末电势（PTF-V1）增高及I导联P波电压降低与AF复发相关。其中，I导联P波电压<0.093 mV（第75百分位数）是AF复发的独立预测因子（HR 2.39, 95% CI 1.23–4.62）。相反，临床特征如年龄、高血压、糖尿病、LVEF<30%等均未显示预测价值。

死亡率与卒中方面，调整混杂因素后，新发AF组全因死亡率（HR 1.17）和心血管死亡率（HR 1.37）均显著高于无AF组，而与既往AF组无显著差异。缺血性卒中风险在新发AF组与无AF组间无统计学差异，但既往AF组卒中风险较高（HR 1.78）。

讨论

本研究证实，STEMI期间新发短暂性AF并非良性现象，其复发风险高且长期死亡率显著增加。高达58%的10年复发率提示存在潜在的心房基质异常，而非仅由急性可逆因素驱动。I导联低P波电压作为独立预测因子，反映了心房电生理重构（如纤维化、传导异常）的严重程度，与既往研究显示的低电压与左心房低电压、缓慢传导相关的结果一致。

与既往AF相比，新发AF的预后差异不显著，表明两者可能共享相似的病理生理机制——心房心肌病进展。此外，尽管卒中风险未显著增加，但高复发率支持对此类患者长期抗凝治疗的个体化评估。

局限性

本研究为回顾性设计，ECG监测限于Sk?ne地区，可能遗漏区域外发生的无症状AF事件。缺乏常规动态心电图监测可能导致沉默性AF低估。同时，出院时超声心动图数据缺失，无法分析左心房大小等已知预测因子。

结论

STEMI期间新发短暂性AF与出院后高频复发（1年28%，10年58%）及长期死亡风险增加密切相关。I导联P波电压<0.093 mV是AF复发的独立预测指标。这些发现表明，此类AF应视为与慢性AF具有同等临床意义的疾病实体，需采取积极监测和管理策略。

资助来源

本研究获瑞典心肺基金会、Sk?ne大学医院捐赠基金、瑞典国家卫生服务ALF基金及Eva and Carl-Eric Larssons基金会支持。