基于人群的代谢功能障碍相关脂肪性肝病与慢性肾脏病共存研究：心血管风险与死亡预后的深远影响

本综述基于NHANES大数据（2007–2018），深入探讨代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与慢性肾脏病（CKD）共存的流行病学特征、临床预后及社会健康影响因素。研究发现，MASLD与CKD共存患者具有最高的心血管代谢共病负担（如肥胖、2型糖尿病（T2D））和全因死亡风险（aHR=3.28），尤其合并肝纤维化（FIB-4≥2.67）者预后最差。该研究为心血管-肾脏-肝-代谢（CKM）综合征风险分层提供了关键流行病学证据，呼吁整合肝纤维化标志物与肾功能指标优化风险预测模型。

　　

研究背景与目的

代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和慢性肾脏病（CKD）均是全球高发慢性病，分别影响约32.4%和13.4%的人口，二者均为心血管疾病（CVD）和过早死亡的重要危险因素。尽管MASLD和CKD在病理生理上存在交互作用（如胰岛素抵抗、系统性炎症和脂代谢紊乱），二者共存对长期预后、社会健康差异及心血管结局的影响在真实世界人群中仍缺乏系统研究。本研究利用美国国家健康与营养调查（NHANES）2007–2018的数据，旨在分析四种MASLD/CKD表型（即双阴性、单纯MASLD、单纯CKD、双阳性）的临床特征、社会经济差异，并评估其与全因死亡率、冠心病（CHD）、心衰、卒中及癌症之间的关联。

研究方法与人群

本研究共纳入14,818名成年人，平均年龄48±18岁，女性占51.3%，平均随访6.9±3.4年。MASLD定义为肝脂肪变（通过Fatty Liver Index≥60判断）加至少一项代谢异常（如BMI≥25 kg/m²、高血压、血糖异常等）。CKD依据KDIGO标准，即eGFR＜60 mL/min/1.73 m²或尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g。根据MASLD和CKD状态将参与者分为四组。主要终点为全因死亡，次要终点包括CHD、心衰、卒中和癌症。采用Cox回归模型调整年龄、吸烟、贫困收入比（PIR）、降脂和降糖药物等多变量分析风险比（HR）。

研究结果：表型特征与健康差异

四组人群中，MASLD(?)/CKD(?)占50.8%，MASLD(+)/CKD(?)占34.8%，MASLD(?)/CKD(+)占6.7%，MASLD(+)/CKD(+)占7.7%。MASLD(+)/CKD(+)组具有最高的共病负担，包括肥胖（77.6%）、高血压（77.5%）、血脂异常（67.0%）和T2D（49.7%），且低收入人群比例最高（PIR＜1者占24.1%），高收入比例最低（18.6%），显示出健康社会经济梯度差异（P＜0.001）。该组冠心病风险比（RR=1.79，P=0.013）和心衰风险（RR=2.33，P=0.033）也显著升高，但与卒中和癌症无显著关联。

生存分析与肝纤维化的叠加效应

Kaplan-Meier曲线显示，MASLD(?)/CKD(+)组的10年生存率最差，其次为MASLD(+)/CKD(+)组。多变量Cox分析表明，MASLD(+)/CKD(+)表型的死亡风险最高（aHR=3.28，95%CI 1.89–5.70，P<0.001），MASLD(?)/CKD(+)次之（aHR=2.18，95%CI 1.33–3.66，P=0.002），而单纯MASLD未显示独立死亡风险（P=0.165）。进一步按肝纤维化（FIB-4≥2.67）和CKD分层后发现，纤维化与CKD共存者[即 fibrosis(+)/CKD(+)]死亡风险最高（aHR=2.97，P<0.001），且生存曲线分化最为显著（P<0.001），凸显肝纤维化在预后评估中的关键作用。

机制与临床启示

MASLD和CKD共享代谢紊乱机制，如炎症激活、氧化应激及胰岛素抵抗，而CKD特有的肾素-血管紧张素系统激活、贫血和尿毒症环境进一步加剧心肾肝轴的功能紊乱。本研究结果支持将肝纤维化指标（如FIB-4）整合进现有心血管风险预测工具（如PREVENT方程），以提升对高风险人群的识别能力。尤其需关注低收入、高共病负担群体的早期筛查和综合管理。

研究局限与展望

本研究未涵盖心血管事件的纵向数据，MASLD和CKD依赖血清学指标而非影像或活检，且酒精摄入数据存在回忆偏倚。此外，CKD病因异质性（如糖尿病肾病与高血压肾病）可能影响风险分布的精确性。未来需开展前瞻性研究，结合影像学生物标志物，深入探索CKM综合征中各器官损害的时序关系和分子机制。

结论

MASLD与CKD共存显著增加心血管代谢共病风险和全因死亡率，且肝纤维化的存在进一步加剧预后不良。整合肝、肾生物标志物进行风险分层，并针对社会经济弱势群体制定干预策略，是减轻CKM综合征负担的未来方向。