性别与种族对冠状动脉旁路移植术后主要不良心血管事件的影响：大型综合医疗系统回顾性研究

本综述基于大型综合医疗系统数据，深入探讨了性别与种族或族裔对冠状动脉旁路移植术（CABG）后主要不良心血管事件（MACE）的短期及长期影响。研究发现，女性、黑人和某些少数族裔群体术后MACE发生率显著更高，但多变量分析显示，这些差异主要归因于基线风险负担和社会健康决定因素，而非种族或性别本身。研究强调了上游预防和个体化干预对改善CABG术后结局、减少健康不平等的重要性。

　　

Abstract

本研究旨在评估性别及种族或族裔对冠状动脉旁路移植术（CABG）后主要不良心血管事件（MACE）的影响。研究采用回顾性队列设计，纳入2008年至2019年间在Kaiser Permanente Northern California接受单纯CABG手术的患者，通过多变量逻辑回归和比例风险回归模型，评估术后30天、1年及最长12年随访期内MACE的发生风险，并对人口学、临床/手术及社会经济特征进行了调整。

Background

缺血性心脏病是美国及全球首要死因。CABG作为多支血管病变或左主干病变血运重建的首选方法，在技术和药物治疗不断进步的背景下，其死亡率已显著降低，但治疗可及性和手术结局的差异仍然存在。既往研究表明，女性、黑人和西班牙裔人群在CABG术后心血管结局较差，这部分差异仅能部分由患者风险因素、医院质量和社会经济地位解释。

Methods

研究纳入Kaiser Permanente Northern California系统中2008年至2019年间接受单纯CABG手术的成员，排除术后1年内非因死亡失去连续会员资格者。数据来源于胸外科医师学会（STS）数据库及电子健康记录系统，收集内容包括人口统计学特征、医疗风险因素、指南导向药物治疗（GDMT）使用情况以及手术特征。MACE定义为心肌梗死（MI）、血运重建（经皮或手术）、卒中及全因死亡，研究仅考虑首次发生的MACE事件。统计分析采用SAS 9.4进行，包括双变量分析、Kaplan-Meier生存分析以及多变量回归模型。

Results

研究共纳入7405例患者，平均年龄65.2岁，其中男性6082例（82%），女性1323例（18%）。种族构成以白人为主（51%），其次为西班牙裔（14%）、菲律宾裔（11%）、其他亚裔/太平洋岛民（10%）、黑人（5%）和南亚裔（3%）。女性患者年龄更大，糖尿病、高血压、终末期肾病（ESRD）及既往MI比例更高，STS风险评分更高，且更常接受急诊手术。黑人患者体重指数（BMI）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和肌酐水平最高，家庭收入中位数最低；菲律宾裔患者肌酐水平、ESRD、高血压和糖尿病患病率最高；西班牙裔患者糖化血红蛋白（HbA_1c）最高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）最低，英语作为主要语言的比例最低。

总体MACE发生率在女性中为48.3%，男性为35.8%。黑人（47.0%）和其他种族或族裔（42.3%）MACE发生率最高，南亚裔（27.9%）和其他亚裔/太平洋岛民（29.1%）最低。多变量分析显示，女性与30天（OR=1.62）和1年（HR=1.24）MACE风险增加显著相关，但12年长期风险无显著差异（HR=1.07）。黑人和其他种族或族裔在未调整分析中MACE风险较高，但多变量调整后不再显著。年龄、HbA_1c、肌酐、糖尿病、ESRD、吸烟、非动脉移植及未使用心肺旁路（CPB）是长期MACE的显著预测因子；而血红蛋白较高、使用动脉移植和CPB与较低MACE风险相关。

Conclusion

女性、黑人及其他种族或族裔群体在CABG术后12年内MACE发生率最高，差异主要由基线风险负担和社会健康决定因素驱动。多变量模型中，种族或族裔和性别并非长期MACE的独立预测因子。需进一步了解上游预防机制，以改善高风险群体的术后结局。

Clinical Perspective

What Is New?

在大型综合医疗系统中，CABG术后结局存在种族或族裔和性别差异。女性、黑人及其他种族或族裔患者长期无MACE生存率较低，但多变量分析显示种族或族裔和性别并非独立预测因子，提示手术时基线风险负担和社会健康决定因素是差异的主要驱动因素。

What Are the Clinical Implications?

未来研究应关注可改变的风险因素，以减少性别和种族或族裔相关的结局差异。公平的健康教育计划、文化知情护理以及CABG术后长期监测计划可能有助于减少健康不平等的驱动因素。

Nonstandard Abbreviation and Acronym

MACE：主要不良心血管事件

METHODS

研究设计为回顾性队列研究，数据来源于STS数据库和Kaiser Permanente Northern California电子健康记录系统。基线数据包括人口统计学特征、医疗风险因素、GDMT使用情况及手术特征。MACE定义为MI、血运重建、卒中或全因死亡，研究评估了30天、1年及最长12年随访期的MACE发生情况。统计分析采用双变量分析、Kaplan-Meier生存曲线和多变量回归模型，以评估性别和种族或族裔对MACE的影响。

Statistical Analysis

采用卡方检验分类变量，Wilcoxon秩和检验或Kruskal-Wallis检验连续变量。Kaplan-Meier曲线评估无MACE生存率，多变量逻辑回归和比例风险回归分析MACE的预测因素。模型调整了人口学、临床和手术特征，显著性水平设为<0.05。

RESULTS

研究纳入7405例患者，男女比例为82:18，种族构成多样。女性年龄更大，合并症更多，STS评分更高，更常接受急诊手术。黑人患者社会经济地位最低，合并症负担最重；南亚裔最年轻，血运重建率最高。未调整生存分析显示，女性和黑人、其他种族或族裔无MACE生存率最低。多变量分析中，女性与短期MACE风险增加相关，但长期风险无差异；种族或族裔在多变量模型中无显著影响。年龄、HbA_1c、肌酐、糖尿病、ESRD、吸烟与非动脉移植、未使用CPB是MACE的独立风险因素。

DISCUSSION

本研究在大型综合医疗系统中证实了CABG术后长期结局的性别和种族差异，但多变量分析表明这些差异主要由基线风险负担和社会决定因素驱动，而非种族或性别本身。女性患者年龄更大、合并症更多、GDMT使用率更低；黑人患者社会经济地位低、合并症负担重。手术特征如CPB使用和动脉移植与较低MACE风险相关。社会决定因素如教育、收入、语言障碍和医疗可及性可能是差异的根本原因。未来需加强上游预防、健康教育和个体化干预，以减少CABG术后健康不平等。

Sources of Funding

本研究由Kaiser Permanente Northern California毕业后医学教育项目资助。

Acknowledgments

所有作者均认可并批准了对本文的贡献。