脑卒中血管成像与颈动脉血运重建的差异性研究：基于加拿大阿尔伯塔省440万人口的队列分析

本文基于加拿大阿尔伯塔省7年间的全人群数据，系统揭示了脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者在接受血管成像（CTA/MRA/超声）和颈动脉血运重建（CEA/CAS）过程中存在的显著差异：女性、高龄、农村地区及轻型卒中/TIA患者的成像率较低，且女性患者即使接受成像后血运重建率仍更低（2.4% vs 4.4%）。研究呼吁关注医疗资源分配与临床决策中的系统性差异。

　　

研究背景

脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）中约20%由颈动脉粥样硬化性狭窄引起，颈动脉血运重建（包括颈动脉内膜切除术CEA和支架植入术CAS）是重要的二级预防手段。血管成像（计算机断层扫描血管成像CTA、磁共振血管成像MRA和超声）对评估血管病变至关重要，但临床实践中其应用存在差异。本研究利用加拿大阿尔伯塔省440万人口的行政数据，对2016年4月至2023年3月期间47,963例卒中/TIA患者的血管成像和颈动脉血运重建差异进行了全面分析。

研究方法

研究采用混合效应逻辑回归模型，分析了血管成像（CTA、MRA、超声）和颈动脉血运重建与年份、年龄、性别、诊断类型、合并症、至综合卒中中心（CSC）距离、地区类型（城乡）和卒中中心类型之间的关系。数据来源于省级住院和急诊数据库，覆盖所有到医院或急诊/急症护理机构就诊的卒中/TIA患者。

研究结果

患者中位年龄72岁，47.6%为女性，52.4%为缺血性卒中，47.6%为TIA/轻型卒中。83.7%就诊于城市医院，37.3%就诊于综合卒中中心（CSC）。61.7%接受了CTA作为最高级血管成像，31.1%未接受任何血管成像。3.4%接受了颈动脉血运重建。

时间趋势显示，血管成像应用逐年增加：CTA使用率从2016年的49.1%升至2023年的79.9%（调整后比值比aOR=1.18/年）；任何血管成像从2016年的59.5%升至2023年的86.0%。超声使用率从10.4%降至5.0%。

多变量分析揭示显著差异：

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  女性患者接受CTA（58.2% vs 63.9%，aOR=0.81）和任何血管成像（66.4% vs 71.1%，aOR=0.83）的几率更低。

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  高龄患者（≥72岁）接受CTA（57.1% vs 65.3%，aOR=0.63）和任何血管成像的几率更低。

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  农村地区患者任何血管成像率显著低于城市（35.8% vs 75.3%，aOR=0.56）。

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  TIA/轻型卒中患者比主要卒中患者更少接受CTA（48.3% vs 72.9%，aOR=0.47）或任何成像。

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  慢性肾衰竭、透析、心力衰竭、糖尿病和冠心病患者接受CTA的几率更低，而高血压患者几率更高。

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  非CSC中心（初级卒中中心和其他中心）患者成像率和血运重建率均较低。

颈动脉血运重建差异：

女性患者接受血运重建的几率显著更低（2.4% vs 4.4%，aOR=0.57），且即使调整成像情况后差异仍存在。心房颤动患者血运重建几率更低（aOR=0.68），而高血压和冠心病患者几率更高。未接受血管成像或仅接受超声的患者血运重建几率显著降低（aOR=0.39和0.21）。近年来CAS使用率增加（2016年5% vs 2022年14.1%，aOR=1.06/年）。

复发事件分析

6,208例复发患者中，差异模式与初始事件类似：女性、农村地区、TIA/轻型卒中及合并肾病患者血管成像几率更低，且时间趋势显示成像应用持续改善。

讨论与结论

尽管血管成像应用逐年增加，但女性、高龄、农村地区及TIA/轻型卒中患者在获取神经血管成像和后续颈动脉血运重建方面仍存在显著差异。女性患者即使接受成像后血运重建率仍更低，提示差异不仅源于成像访问，还可能涉及临床决策偏差。农村和非CSC中心资源有限可能是成像差异的主要原因，而女性患者的差异可能需要更深入的机制研究（如生物学差异、治疗偏好或医疗偏见）。研究强调需采取协调努力减少这些差异，以改善卒中/TIA患者的二级预防和预后。

研究局限性包括缺乏种族/民族、吸烟状况、卒中病因和颈动脉疾病严重程度数据，未记录患者拒绝情况，且COVID-19 pandemic可能影响就诊模式。结果主要适用于公共医疗系统，但为全球卒中护理差异提供了重要参考。