HIV感染者与非感染者高血压筛查中无值守自动化诊室血压测量的诊断性能评估

本研究通过横断面分析比较了无值守自动化诊室血压测量（uAOBP）与24小时动态血压监测（ABPM）在撒哈拉以南非洲地区HIV感染者（PWH）与非感染者（PWoH）中的诊断性能。结果显示，uAOBP敏感性低（约25.7%），漏诊率高，且隐匿性高血压和单纯夜间高血压患病率均超过20%，表明白天单次uAOBP筛查可能漏诊超过一半的真实高血压患者，凸显在资源有限地区推广ABPM或家庭血压监测的紧迫性。

　　

背景

高血压是心血管疾病（CVD）的主要风险因素，全球超过20%的死亡与其相关。撒哈拉以南非洲（SSA）地区高血压年龄调整患病率最高，但血压（BP）治疗和控制率却最低。该地区有超过2500万HIV感染者（PWH），占全球PWH人口的65%以上，且PWH面临更高的CVD风险。目前，高血压筛查和诊断通常依赖单次或多次 attended 自动化诊室血压测量（AOBP），而无值守自动化诊室血压测量（uAOBP）可能减少假阳性诊断（白大衣高血压）。然而，uAOBP在SSA的应用面临实际实施挑战以及缺乏在该人群中的诊断性能数据。动态血压监测（ABPM）是诊断高血压的金标准方法，但在SSA大多数医疗机构中不可用。因此，泛非洲心脏病学会建议重复诊室血压测量是该地区唯一“实用的血压测量方法”。鉴于近期推动将高血压护理与HIV护理整合，uAOBP的诊断准确性问题对非洲PWH尤为重要。

方法

本研究为横断面分析，数据来自坦桑尼亚Mwanza进行的一项前瞻性队列研究的入组访视。Mwanza HIV&CVD队列从Mwanza市三个政府HIV诊所招募了500名PWH，并选择500名HIV阴性者（PWoH）作为对照，所有参与者年龄>30岁。收集了社会人口学数据，并在基线时对所有参与者进行了诊所uAOBP测量和24小时ABPM。诊所uAOBP和24小时ABPM在同一天启动。诊所uAOBP使用OMRON HBP-1300设备测量，遵循美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐的诊室/诊所血压测量程序。参与者在研究诊所的安静房间休息5分钟后，进行3次自动化血压测量，每次间隔30秒。研究人员不在休息或测量期间留在房间内。使用第二次和第三次测量的平均值作为最终记录的血压。完成uAOBP测量后，参与者在其非优势臂上佩戴合适尺寸的上臂袖带，并携带动态设备回家，使用Mobil-O-Graph ABP系统收集24小时ABPM测量值。白天（上午6:00至晚上10:00）每30分钟测量一次血压，夜间（晚上10:00至上午6:00）每60分钟测量一次。如果参与者至少成功完成70%的预定测量，包括至少3次有效的睡眠测量，则被认为具有足够的24小时ABPM测量值。ABPM测量期间的睡眠时间使用自我报告的睡眠日记确定，并通过24小时活动记录仪（Micro Motionlogger Watch）确认。这些睡眠时间用于定义清醒和睡眠时段，并计算平均清醒和平均睡眠血压。平均24小时血压定义为有效清醒血压和睡眠血压读数的时间加权平均值。

使用两种血压 cutoff 确定参与者的高血压状态：欧洲高血压学会（ESH）推荐的 cutoff（即平均诊室收缩压 >140 mm Hg 或平均诊室舒张压 ≥90 mm Hg）用于主要分析，以及ACC/AHA推荐的 cutoff（即平均诊室收缩压 ≥130 mm Hg 或平均诊室舒张压 ≥80 mm Hg）用于补充分析。ESH诊断高血压的 cutoff 与欧洲心脏病学会、国际高血压学会和泛非洲心脏病学会推荐的 cutoff 相似，并用于SSA成年人的高血压诊断。每个指南提供了相应的24小时血压 cutoff，这些 cutoff 用于根据ABPM的平均24小时血压（即参考标准）确定参与者的高血压状态。结合uAOBP和平均24小时血压，将参与者分为4种高血压诊断表型：持续性高血压、隐匿性高血压、白大衣高血压和持续性正常血压。持续性高血压是指通过uAOBP和平均24小时血压均被归类为高血压的参与者（真阳性），白大衣高血压是指通过uAOBP被归类为高血压但平均24小时血压不高的参与者（假阳性），隐匿性高血压是指uAOBP正常但通过平均24小时血压被归类为高血压的参与者（假阴性），持续性正常血压是指通过uAOBP和平均24小时血压均正常的参与者（真阴性）。此外，使用ESH指南对白天和夜间ABPM的高血压判断来确定高血压组的患病率：单纯夜间高血压（夜间血压≥120/70 mm Hg且白天血压<135/85 mm Hg）、单纯白天高血压（白天血压≥135/85 mm Hg且夜间血压<120/70 mm Hg）、动态正常血压（持续白天和夜间正常血压）和动态高血压（持续白天和夜间高血压）。

结果

在2022年3月至2023年5月期间，共招募了999名参与者，其中959名（96%）符合有效ABPM测量标准（≥70%的成功读数，包括≥3次夜间读数）并被纳入分析。959名参与者中，483名（50.4%）为PWH，476名（49.6%）为PWoH。按HIV状态分组的参与者人口统计学特征均衡。中位年龄为44岁（四分位距，38-50岁），669名（69.8%）参与者为女性。略多的PWoH（193名 [40.6%]）超重或肥胖，而PWH为161名（33.3%）。

基于uAOBP在ESH cutoff下，PWH的高血压患病率为9.7%（95% CI, 7.2%–12.7%），PWoH为11.3%（95% CI, 8.6%–14.5%）。基于相应ESH cutoff下的平均24小时血压，PWH的高血压患病率为34.6%（95% CI, 30.3%–39.0%），PWoH为35.9%（95% CI, 31.6%–40.4%）。使用ESH标准，PWH的隐匿性高血压患病率为25.7%（95% CI, 22.0%–29.8%），PWoH为26.7%（95% CI, 22.9%–30.8%）。PWH的白大衣高血压患病率为0.8%（95% CI, 0.3%–2.2%），PWoH为2.1%（95% CI, 1.1%–3.9%）。高血压诊断表型的分布在HIV状态间无差异。基于平均白天和夜间测量值，24.2%（95% CI, 20.6%–28.3%）的PWH和21.6%（95% CI, 18.2%–25.6%）的PWoH患有单纯夜间高血压。高血压组的分布在HIV感染状态间无差异。

诊断性能指标在HIV感染状态间无显著差异，uAOBP对每组的敏感性低但阳性预测值高。uAOBP的整体诊断性能通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）衡量，对PWH为0.62（95% CI, 0.59–0.66），对PWoH为0.61（95% CI, 0.58–0.65），属于中等。尽管收缩压和舒张压uAOBP测量值与相应的平均24小时血压强烈相关，但Bland–Altman图显示ABPM的平均24小时收缩压和舒张压与uAOBP测量值之间的一致性较差，两组测量的置信限都很宽。

按年龄组和性别分层的分析显示，在ESH血压 cutoff 下诊断高血压时，uAOBP的整体诊断性能（通过AUC衡量）在两组参与者间无差异。基于多变量逻辑回归分析：年龄较大、男性和较高的体重指数增加了被uAOBP正确识别为高血压的可能性。

当考虑ACC/AHA血压 cutoff 诊断高血压时，uAOBP的高血压患病率对PWH为20.1%（95% CI, 16.6%–23.9%），对PWoH为26.7%（95% CI, 22.8%–30.9%），而平均24小时血压的患病率分别为55.7%（95% CI, 51.1%–60.2%）和62.2%（95% CI, 57.7%–66.6%）。ACC/AHA血压 cutoff 下的隐匿性高血压患病率高于ESH血压 cutoff，对PWH为36.0%（95% CI, 31.9%–40.4%），对PWoH为37.0%（95% CI, 32.7%–41.4%）。患有单纯夜间高血压的参与者比例仍然很高，对PWH为29.4%（95% CI, 25.5%–33.6%），对PWoH为27.3%（95% CI, 23.5%–31.5%）。与平均24小时血压相比，uAOBP在ACC/AHA血压 cutoff 下的整体诊断性能与ESH血压 cutoff 下的性能相似。使用平均白天血压作为参考标准对高血压诊断表型、诊断性能以及uAOBP一致性水平的补充分析揭示了类似的结果，即诊断性能低至中等，且Bland–Altman图上的置信限很宽。

讨论

本研究报告了在坦桑尼亚相对年轻的人群中，通过ABPM测量的高血压患病率很高（35%–36%），且HIV感染状态间的患病率无差异。其次，研究发现通过uAOBP测量确定的高血压患病率与通过ABPM平均24小时血压确定的患病率存在广泛且显著的差异。这部分解释了uAOBP的低敏感性和中等整体区分度（通过AUC衡量）。超过四分之一的参与者发现隐匿性高血压，超过20%存在单纯夜间高血压。在不同血压 cutoff 下，未观察到诊断性能指标在HIV感染状态间存在统计学显著差异，这是一个重要的发现，因为目前没有针对PWH血压测量的具体指南。尽管uAOBP的特异性很高，贡献了中等的AUC，但在ESH或ACC/AHA血压 cutoff 下诊断高血压时，超过三分之二的真实高血压患者（通过ABPM平均24小时血压诊断）被uAOBP漏诊。

随着全球高血压负担的增加，世界卫生组织和国际指南鼓励使用 attended 或 unattended AOBP测量定期筛查血压升高。uAOBP在临床研究中的使用在SPRINT（收缩压干预试验）试验后广受欢迎。然而，其在临床实践中的价值仍不明确，因为数据有限。这些问题在SSA尤其相关，那里关于血压测量方法诊断性能的数据有限，且其人口更年轻、体重指数更低，并且据报道比影响当前高血压指南的人群经历更多的夜间高血压。

本研究结果中uAOBP的整体诊断性能与SSA地区唯一报告类似分析的研究结果相似。该研究中，Etyang等人报告了在ESH血压 cutoff 下诊断高血压时，uAOBP的敏感性略高（44%），阳性预测值较低（68%），但AUC相似（0.66）。本研究结果与另一项在韩国比较uAOBP和ABPM的研究惊人地相似。根据Bland–Altman分析，两项研究的一致性均较差，尽管本研究的置信限略窄。两项研究均显示uAOBP相对于ABPM有轻微的整体偏低偏差（6–7 mm Hg），但这种偏差似乎因平均血压而异，在较低平均血压时uAOBP低于ABPM，反之亦然。

本研究的一个显著发现是隐匿性高血压的高患病率。超过25%的参与者比较uAOBP和24小时ABPM时存在隐匿性高血压。如果使用ABPM高血压的所有三组标准（24小时、清醒和睡眠），本研究报告的隐匿性高血压患病率甚至会更高。近年来，隐匿性高血压受到越来越多的关注，许多研究注意到其患病率因种族以及是否存在HIV和肾脏疾病等合并症而异。在SSA的HIV阴性成年人中，隐匿性高血压的患病率在11%至18%之间，而最近对PWH的估计报告患病率约为32%。本研究是报告PWH与PWoH隐匿性高血压患病率的最大比较研究。结果表明，隐匿性高血压在SSA的PWH和PWoH中都很常见，这令人担忧，因为SSA的隐匿性高血压诊断受到ABPM可及性和可用性的限制。

隐匿性高血压尤为重要，因为已被证明其心血管风险与持续性高血压相似，但仍诊断不足，导致治疗不足和心血管结局不良。为了增加隐匿性高血压的筛查和诊断，评估检测隐匿性高血压的低成本策略至关重要，例如在SSA环境中使用自我应用的夜间血压测量或基于手腕的设备。此类干预措施在无法进行ABPM的环境中尤其有用。此外，需要进行纵向研究以确定SSA隐匿性高血压患者的长期心血管风险。

在本研究人群中，uAOBP确实似乎有助于减少白大衣高血压，但该方法在识别ABPM发现的所有高血压诊断方面仍然不足。一方面，这些结果对资源有限的环境是令人鼓舞的，因为在这些环境中，关键的是仅对真正患有高血压并将从治疗中受益的患者启动抗高血压药物治疗。另一方面，这些结果表明需要增加SSA诊室外测量的可及性和可用性，针对诊室血压正常但CVD风险高的人群，因为他们也可能从高血压治疗中受益。

优势与局限性

鉴于关于SSA血压测量方法诊断性能的数据有限，本研究的主要优势在于它为CVD高风险人群PWH提供了这些数据，并将此性能与PWoH进行了比较。本研究纳入了大样本量，超过900次有效的ABPM测量和比较性uAOBP测量，增进了我们对SSA人群诊所uAOBP与24小时ABPM之间关系的理解。其次，大多数评估诊断性能的研究将其分析局限于筛查和诊断高血压的主要指南之一。本研究在两种筛查和诊断高血压的主要指南（ESH和ACC/AHA指南）的血压 cutoff 下比较了uAOBP与平均24小时血压。

本研究的结果是横断面的。来自单次uAOBP测量的分析可能不足以最终确定uAOBP在SSA和其他低收入和中等收入国家临床实践中的价值。由于SSA缺乏关于诊室和诊室外血压测量与临床结局关联强度的数据，迫切需要进行uAOBP短期和长期可重复性及其与 incident 心血管发病率和死亡率关系的比较纵向分析。

结论

本研究报告了uAOBP的中等诊断性能，且HIV感染状态间无差异。隐匿性高血压，尤其是单纯夜间高血压，很常见，但白大衣高血压罕见。结果表明，在资源有限的环境中，uAOBP可能是一种合理的筛查工具，用于识别那些几乎肯定能从高血压治疗中受益的患者。另一方面，需要诊室外血压测量的低成本策略来检测隐匿性高血压，特别是对于CVD高风险人群，如PWH，因为他们也可能从高血压治疗中受益。鉴于关于SSA AOBP诊断性能的数据有限，未来的研究应回答AOBP测量（ attended 和 unattended ）的短期和长期可重复性及其与临床结局关联的问题。