加拿大曼尼托巴省HIV感染者获取减害服务的障碍与优化策略：一项质性研究揭示的社区需求与系统性变革路径

本综述深入剖析了加拿大曼尼托巴省HIV感染者（PLHIV）在获取减害服务（harm reduction）时面临的多重障碍，包括服务时间限制、移动服务不足及安全空间缺失等问题。研究通过质性访谈揭示了物质使用与HIV感染的复杂交织关系（syndemic），并强烈呼吁建立受监督的消费场所（supervised consumption sites）和全天候服务体系，以应对不断攀升的HIV新发诊断与物质相关死亡率，为公共卫生政策制定提供了基于社区体验的关键证据。

　　

1 Introduction

加拿大曼尼托巴省正面临日益严重的物质相关死亡与HIV新发诊断率攀升的双重公共卫生危机。2022年该省记录467例物质相关死亡，2023年增至445例，其中首府温尼伯报告了最高比例的用药过量事件。同时，2018-2021年间曼尼托巴省HIV诊断数达到历史峰值，其中56.2%的新增病例通过注射用药途径感染。研究表明，HIV传播、性传播与血液传播感染（STBBIs）以及心理健康问题形成疾病集群（syndemic），尤其影响注射物质使用者和无家可归者等边缘化群体。

COVID-19大流行进一步加剧了加拿大境内减害服务的可及性障碍。减害服务旨在通过实际干预措施（如安全注射器具分发、阿片激动治疗、消费室等）减少物质使用带来的健康与社会风险。尽管证据表明这些服务能有效预防HIV感染和用药过量，但温尼伯地区的调研仍发现服务时间受限、交通不便等访问壁垒。尤其对于同时患有HIV和物质使用障碍的个体，歧视性服务和僵化的医疗预约制度使其陷入更复杂的健康困境。甲基苯丙胺作为曼尼托巴省2018-2021年间93.4%新诊断HIV感染者的主要使用物质，更与HIV病毒复制增强、炎症反应和免疫激活密切相关。注射器具共用行为则进一步加剧HIV、乙肝、丙肝及细菌真菌感染的传播风险。

2 Methods

本研究采用社区参与式研究范式，由具有HIV和物质使用亲身经历的人员共同设计并执行。研究于2022年10月至2023年5月在曼尼托巴HIV项目诊所开展，招募32名18岁以上经医学确诊的HIV感染者，通过目的性抽样确保性别、种族/民族背景与物质使用经验的多样性。数据收集包括半结构化深度访谈和三份量化问卷（社会人口学与生活状况问卷、童年创伤问卷、决策赋能调查）。访谈录音经Otter.ai转录后由研究助理校验，采用布劳恩与克拉克的反身性主题分析法进行质性数据分析，并使用描述性统计呈现物质使用行为特征。

3 Results

参与者首次使用物质的平均年龄为15.7岁（范围6-30岁），大麻（n=17）和酒精（n=8）是最常见的初始使用物质，40.7%的参与者报告初始即为高频使用（每日一次或更多）。16名参与者描述注射实践，其中62.5%表示每次均使用新针头，但仅43.75%从未使用他人用过的注射器，37.5%从未让他人代为注射。56.25%的参与者有安全注射场所，87.5%知晓如何获取减害用品。

质性分析生成两大主题：

3.1.1 对减害服务的认知与可及性

所有参与者均能列举本地减害服务机构，甚至详细描述其地址、电话和营业时间。许多人主动为无法自行获取用品（因疾病或精神状态不佳）的同伴分发器具，形成社区互助网络。然而，服务机构的工作时间（周一至周五9-17时）与物质使用者的实际需求严重错位。参与者46坦言周末无法获取新器具时被迫使用"脏针"，导致数小时无法成功注射并引发强烈焦虑。参与者41强调"每周五必须囤积整个周末用量"的规划压力与物质使用时的即时需求存在根本矛盾。尽管存在移动配送服务，但其服务时间限制和无手机者无法访问的缺陷仍构成显著障碍。参与者55指出："周日是最糟糕的，所有人似乎都在周日用完清洁器具"，甚至有人通过翻找垃圾堆寻找未开封的注射器包。

3.1.2 安全物质使用与受监督消费场所

参与者将"安全空间"定义为具备隐私性、自主性和熟悉感的场所。参与者51强调："隐私是最重要的。可以锁门、不必担心公众视线……这是我自己的事"。许多参与者希望在可信同伴陪伴下使用物质以应对潜在用药过量等风险。相反，不安全空间特征包括：公共场所需警惕警察干预（参与者32描述警车巡逻带来的恐惧）、卫生条件恶劣易引发感染（参与者55提及肮脏厕所）、以及他人暴力威胁（参与者59遭遇持砍刀者）。

所有具有注射经验的参与者强烈主张建立受监督消费场所。参与者51指出此类场所能提供"不被评判的空间，如同母亲般的守护"，不仅可预防用药过量死亡，还能通过心理支持降低自杀风险。参与者42强调其能减少注射失误导致的脓肿和感染风险，参与者46则提及非专业注射导致的肢体损伤。参与者还希望这些场所提供精神健康、住房、财务等延伸服务（参与者57），并优先布局在温尼伯市中心等需求密集区域（参与者51）。尽管公众存在"鼓励吸毒"的道德质疑，参与者64驳斥道："这看似错误，但实则能拯救生命……重要的是提供支持而非评判"。

4 Discussion

本研究揭示了曼尼托巴省HIV感染者获取减害服务的系统性障碍与社区驱动的解决方案。参与者普遍早发物质使用（平均15.7岁）与年轻化HIV感染趋势需引起公共卫生高度重视。量化与质性数据均显示，尽管参与者知晓减害资源，但器具共用行为仍普遍存在，主因在于非工作时间服务缺失。这与加拿大其他研究一致，呼吁更具灵活性、以人为本的服务模式。

参与者对安全空间的建构强调隐私与自主权，而公共注射带来的法律与健康风险（如逮捕、感染、用药过量）亟需通过安全环境创设来化解。受监督消费场所的建设成为核心建议，其证据基础包括：降低物质相关死亡、减少注射感染、减少针具共享、提升治疗衔接。2023年温尼伯急诊部门处理5,779例用药过量就诊，救护团队实施3,110次纳洛酮抢救，而受监督消费场所可显著缓解急诊压力并产生成本效益。2024年曼尼托巴省政府宣布2025年建立首个原住民主导的安全消费场所，未来需评估其实际效用。

研究局限包括样本仅来自HIV诊所就诊者，可能遗漏未诊断或未参与护理的群体。未来研究需扩大样本多样性以全面捕捉服务障碍图谱。

5 Conclusion

曼尼托巴省需创新策略以应对HIV诊断数与物质相关死亡率的持续攀升。本研究通过参与者体验指出：延长服务时间、扩大移动服务覆盖、建立受监督消费场所是改善减害服务可及性的关键路径。这些措施不仅能减少HIV传播风险、降低急诊负担，更能为物质使用者提供通往健康与社会服务的桥梁，最终扭转当前公共卫生危机。