打破沉默：尼日利亚南南地区孕产妇医疗保健利用的障碍与系统性变革策略

本综述深入探讨了尼日利亚南南地区孕产妇医疗保健利用的复杂障碍，揭示了在认可专业医护（Skilled Birth Attendants）必要性（基于世界卫生组织WHO数据，孕产妇死亡率MMR高达545/100,000活产）与遭受系统低效、医护人员负面态度、保密性破坏及社会污名化之间的深刻矛盾。研究采用“沉默框架”（Silences Framework）进行定性分析，强调将尊重性孕产关怀（Respectful Maternity Care, RMC）、文化敏感性及政策改革相结合，是提升服务可及性（Accessibility）、可接受性（Acceptability）及降低可预防死亡的关键。

　　

引言

孕产妇和儿童健康是衡量社会发展和医疗卫生系统有效性的关键指标。世界卫生组织（WHO）指出，全球孕产妇死亡的三大关键因素中，缺乏基本产科服务的获取与利用是最主要的一点。WHO 2017年报告进一步指出，孕产妇死亡率与孕产妇医疗保健利用之间存在负相关关系。据估计，当年有295,000名妇女在妊娠或分娩期间死亡，其中94%发生在低收入国家，这些死亡本可通过及时的紧急产科护理得以预防。

在全球范围内，估计每天有830名妇女死于可预防的妊娠和分娩相关原因，其中99%发生在发展中国家。孕产妇和婴儿死亡率是国家发展的关键指标，而尼日利亚的情况依然十分严峻。尽管可持续发展目标承诺到2030年降低孕产妇死亡，但孕产妇死亡率在撒哈拉以南非洲大部分地区仍在上升。仅在尼日利亚，每年约有59,000名妇女死于妊娠相关并发症，这一比率使得尼日利亚妇女在分娩时死亡的风险比高收入国家的妇女高出近500倍。其孕产妇死亡率比（MMR）为545/100,000活产，尼日利亚在全球排名第二（仅次于印度），并且是非洲受影响最严重的国家。令人震惊的是，这相当于每20次活产中至少有一例孕产妇死亡，反映了卫生系统存在系统性的薄弱环节。除了医学原因，结构性因素如贫困、性别不平等、有限的教育以及医院用户费用的征收加剧了风险。因此，许多妇女，特别是农村社区的妇女， increasingly rely on faith healers and traditional birth attendants as alternative sources of care.

一项跨越六个撒哈拉以南非洲国家（SSA）的研究证实，无法充分获得妊娠和分娩护理是全球孕产妇和新生儿死亡率的重要因素。产前护理、熟练的机构内分娩和产后服务仍然是追踪孕产妇结局，特别是死亡率的关键指标。尽管人们意识到在机构内分娩的好处，但许多SSA妇女仍然在医疗机构之外分娩，通常没有熟练的助产人员协助。孕产妇医疗保健的获取涵盖可负担性（Affordability）、物理可及性（Physical Accessibility）和可接受性（Acceptability）。社会经济和地理障碍继续阻碍着孕产妇医疗保健的获取，尽管在扩展医疗服务方面做出了努力，但在不同环境中，紧急产科护理方面仍然存在显著差距。

在发展中国家，孕产妇死亡率也受到更广泛的社会因素的影响，包括性别不平等、有害的文化习俗和根深蒂固的贫困。尽管尼日利亚孕产妇死亡率高且孕产妇医疗保健利用不足，但探讨妇女生活经历、障碍以及影响其寻求医疗保健行为的促进因素的定性研究仍然有限，尤其是在南南地区。鉴于这些现实，本研究旨在探讨妇女关于影响尼日利亚南南地区孕产妇医疗保健服务利用的隐藏“沉默”的想法、信念和情感。

材料与方法

研究环境与设计

研究在尼日利亚南南地区的一家三级医院进行。选择三级医疗机构是因为它们作为转诊中心，处理更多的产科病例，为了解妇女与正规医疗系统的互动提供了 insights。研究采用了探索性定性设计来调查妇女对影响孕产妇医疗保健利用的隐藏因素的看法。这种方法旨在加深理解而非提供明确的解决方案，为未来的干预措施奠定了基础。

研究参与者与抽样

符合条件的参与者包括过去一年内有过直接产科并发症并分娩和/或当前怀孕的患者，年龄在20至49岁之间，并且在研究时必须在医疗机构接受护理。参与者是通过医院联络官在产前和产后病房接近的。潜在研究参与者会收到一份信息表，如果同意参与，则签署书面同意书或给予口头同意。该机构提供全面的产科服务，并且在该环境中并不少见的产后并发症妇女会在这里接受持续随访护理，直至分娩后12个月。纳入过去一年内分娩的妇女是基于其经验有助于丰富收集的数据的前提。研究参与者包括已婚、单身、离异、分居或丧偶的妇女。

样本量的确定与数据饱和的概念相关。参与者是根据年龄（20-49岁）、近期分娩（12个月内）和参与意愿进行有目的的选择。排除标准包括严重疾病、非育龄妇女以及即使符合所有研究标准也不愿意参与研究的妇女。研究参与者的招募在产前/产后诊所面对面进行。主题饱和在第7次访谈后达到，第8次访谈中没有出现新的主题。所有参与者都是当前正在获取孕产妇健康服务的同意患者。

数据收集

数据通过半结构化访谈收集，重点关注围绕孕产妇医疗保健使用的“沉默”。半结构化访谈指南是基于现有文献和专家咨询制定的，并对两名参与者进行了预测试。访谈持续45-60分钟，在私人诊所房间进行。研究人员在数据收集前在诊所环境中度过了大约两周时间，通过非正式互动建立融洽关系和信任。访谈的探索性性质允许与参与者的生活经历进行深入接触。

伦理考量

在参与之前，每位妇女都收到了一份详细的信息表，解释了研究的目的、程序和自愿性质。提醒参与者他们有权在任何阶段自主退出而不会产生任何后果，并且问题以文化上恰当、非指导性的语言提出，以减少胁迫。对于那些愿意签署同意书的人，获得了书面同意，而对于更喜欢这种方式的参与者，在机构伦理批准下记录了口头同意。考虑到家庭暴力等敏感问题，还采取了措施保护参与者的情绪。访谈在私人咨询室进行，确保保密性。告知妇女她们可以拒绝回答令人痛苦的问题。为任何经历痛苦或披露创伤的参与者建立了转介途径，通往医院内的咨询和社会支持服务。尽管没有参与者需要转介，但这些规定被认为是维持伦理完整性所必需的。研究人员还保留了一份反思日记，以批判性地反思立场性和潜在的偏见。

数据分析

以英语进行的访谈被录音、逐字转录，并使用NVivo软件进行主题分析。为确保准确性，转录稿由参与者进行验证。使用化名以维护保密性。“沉默框架”（Silences Framework）指导了数据分析，经历了四个迭代阶段，包括参与者验证、社交网络审查和研究人员反思。

沉默框架旨在承认并重新平衡关于什么以及谁的经验在研究中被考虑的 power dynamics。选择沉默框架是因为它能揭示影响孕产妇医疗保健利用的未说出的、文化嵌入的因素，捕捉经常被审查或正常化的叙述。它允许系统性地探索传统定性方法可能忽略的障碍，如性别化的权力动态、保密性恐惧和生殖健康污名。为深化分析，该研究整合了结构暴力和交叉性。结构暴力理论强调了制约获得优质护理的系统性社会和不平等制度。交叉性考察了重叠的身份——性别、社会经济地位、教育程度和地理位置——如何以不同方式塑造妇女的经历。 together, these lenses situate silenced narratives within broader social determinants and power hierarchies. This triangulated approach enhances interpretive validity, revealing both what is unspoken and why barriers persist. Ultimately, it enables nuanced, contextually grounded recommendations for improving maternal healthcare access.

在此背景下，本研究旨在从参与者的生活经历中找出获取孕产妇医疗保健服务的障碍。沉默框架被认为适用于这项研究，因为它旨在为那些在研究中经常被隐藏、贬低或“沉默”的经验、主题和问题发声，这些问题被排除在政策讨论之外，并在实践中被边缘化。

数据分析的四个阶段包括：

第一阶段：转录后，研究人员对访谈数据进行分析，并确定反复出现的主题作为研究的初步发现。

第二阶段：研究人员在场的情况下，研究参与者对第一阶段的初步发现进行了审查，研究人员记录了任何评论、非语言表达和反思。这些被用来加强进一步的批判，确认或反驳第一阶段的发现。通过与八名参与者中的五名进行个别后续会议，进行了成员检查。三名当地孕产妇健康从业者担任社交网络评审员。反馈在与原始主题一致时被采纳，而不一致之处则在团队会议中进行审议以达成共识。

然后制定了对研究结果的讨论，并进入第三阶段进行进一步分析。

第三阶段：研究参与者的社交网络对第二阶段的研究结果进行了进一步分析。此阶段的参与者与原始研究参与者相似，来自一家三级医疗机构但未参与半结构化访谈。目的是通过批判性的间接、关联视角来巩固第二阶段的发现。这些参与者与原始参与者同时招募。

第四阶段：最后，研究人员反思了第三阶段的发现，重新审视、审查并发展出现的主题，这些主题构成了研究的最终输出。

研究的可信度

通过多种策略确保可信度，包括三角验证（访谈和成员检查）、编码决策的审计轨迹、同行汇报以及记录研究人员假设的反思日记。转录稿逐字返回给参与者进行成员检查。

结果

参与者特征

八名妇女参与了研究，年龄从24岁到41岁不等，生育次数从一到四个孩子不等。教育背景从小学到大学水平不等，反映了 perspectives 的多样性。

分析中出现了关于尼日利亚妇女孕产妇医疗保健利用的主要主题及其相应的次主题（次要主题）。这些主题反映了影响妇女决策和经历的促进因素和障碍。

医疗保健利用的促进因素

熟练护理是拯救生命的关键

尽管对医疗保健服务的某些方面不满意，妇女们反复强调熟练护理在预防孕产妇和新生儿死亡方面不可或缺的作用。对许多人来说，训练有素的工作人员和急救设备的存在是继续利用正规医疗机构的决定因素。

Justina（24岁，中学学历）表示：“尽管我在医疗机构有过一些不好的经历，我仍然倾向于在医疗机构进行产前检查和分娩。他们比传统接生员更有能力处理紧急情况。”

对专业能力的信任

医生和护士的专业知识 consistently contrasted with the limited training of TBAs and informal providers.

Chioma（32岁，大学学历）观察到：“这里的医生和护士都经过正规培训。与当地的助产士和庸医不同，他们是有能力的。”

积极的过往经历

妇女们还强调了 favourable past outcomes 如何影响她们在后续妊娠中返回医疗机构 decision。

Mary（37岁，大学学历）解释说：“在医疗机构接受护理…的重要性怎么强调都不为过。训练有素的专业人员的存在给人一种安全感…与缺乏临床经验的家居护理和分娩不同，医疗机构提供了可能拯救母亲和孩子生命的即时医疗干预措施。”

总的来说，这些见解强调了妇女叙述核心的一个悖论：虽然虐待很常见，但熟练护理提供的不可替代的安全性迫使人们继续使用医疗机构。

孕产妇医疗保健利用的障碍

在整个研究中，参与者发现了各种阻碍医疗保健利用的障碍，其中许多障碍深深植根于系统性和社会性问题。相当多的这些障碍与医护人员的负面态度、家庭暴力的普遍存在以及患者保密性的侵犯有关。这些因素不仅阻碍了妇女寻求及时和充分护理的能力，而且还助长了人们对医疗服务的不信任和不满情绪。研究结果在以下三个次主题下报告：

医疗服务提供者的负面态度

不同年龄和教育群体的参与者一致认为，医护人员的粗鲁、忽视和缺乏同理心是阻碍机构内护理的因素。

Amaka（29岁，大学生）报告说：“医护人员经常很粗鲁，敷衍了事。这使患者不愿再来。一名妇女被护士公开辱骂。被告知她很脏，不会照顾自己的私处。这些话不应该让其他妇女听到，因为这可能会阻碍未来使用该医疗机构进行产前、分娩和产后护理。”

Ifeoma（30岁，大学学历）说：“作为医院里的病人，即使在紧急情况下，医护人员也期望你或你的家人先买卡并支付一些押金，然后才会得到诊治。医护人员的这种行为导致许多需要及时护理的妇女死亡。”

Ada（34岁，中学学历）补充说：“这个国家的医护人员，特别是护士，缺乏 empathy，对待病人像对待破布一样。好像他们忘记了我们也是人，我们也应该像任何人一样得到关怀和尊重。他们的冷漠使整个经历感觉非人化，并阻止许多人在需要时寻求帮助。”

性别暴力与家庭限制

对一些妇女来说，家庭暴力与医疗反应不足相互交织，进一步破坏了 system 的信任。

Justina（24岁）叙述道：“我丈夫导致了我三次流产。他总是喝醉酒回家，当我和他说话时，他就开始打我。在他的一次攻击后，我注意到有出血迹象，被一个好邻居紧急送到了这家机构。然而，当我被送到医院时，医疗专业人员没有立即为我诊治。结果，我失去了孩子，也几乎失去了生命。医疗专业人员把自己当作某种‘神’，对病人的关切漠不关心。我看不到自己再回到这个机构。如果我去药店（chemist）或依赖传统接生员（TBAs）的服务会更好。”

保密性破坏与污名

三名妇女指出，围绕生殖健康的污名限制了对敏感问题的公开讨论。这种沉默 reinforced under-utilisation，因为妇女害怕公开羞辱或隐私被侵犯。

Chioma（32岁）指出：“我知道我应该可以自由讨论生殖健康，但现实中，到处都有 stigma。即使在像护士这样受过教育的人中，一旦你的私事被人知道，你就会受到评判。这种恐惧阻止了我们许多人敞开心扉。”

Justina（24岁）补充说：“我想告诉护士我出血的事，但我害怕她会在其他人面前提起。一旦人们听到这样的事情，他们会用羞耻的眼光看你，所以我决定什么都不说。”

Mary（37岁）叙述道：“有些话题太敏感了，即使对医生也无法提出。我们担心我们的问题不会被保密，而一旦公开，污名比疾病本身更糟糕。”

一名参与者通过犹豫和沉默 non-verbally 解释说，讨论诸如流产和亲密伴侣暴力等问题会带来社会风险。其他人也附和了这种情绪，强调医护人员对保密性的破坏加剧了污名。

对替代护理的偏好

作为对虐待的回应，妇女们描述了转向TBA和私人诊所的情况，尽管担心费用和临床能力。TBA尤其因其文化熟悉度和 perceived empathy 而受到重视。

Ijeoma（41岁，中学学历）说：“有时医生和护士只是坐在那里，拒绝诊治病人。感觉好像他们更感兴趣的是互相聊天，而不是提供我们急需的护理。这种缺乏紧迫感和专业精神的态度 only adds to the stress of being pregnant/sick and waiting for attention, making the whole experience even more frustrating and disheartening.”

Udoka（36岁，中学学历）补充说：“这里的卫生系统存在一系列问题，从监督到整体管理。我们的卫生系统还有很长的路要走。此外，还有医生和护士不把病人健康放在首位的问题。许多医护人员，特别是护士，似乎更关注从每种情况中赚钱，而不是患者的福祉。病人的福利往往次于他们的个人利益。”

改进建议

鉴于整个研究中发现的挑战和障碍，参与者强调需要对孕产妇医疗保健服务进行全面改进。他们强调了解决医疗机构内系统性问题和医疗服务提供者与患者之间人际动态的重要性。根据他们的经验，参与者推荐了几种策略来提高孕产妇医疗保健服务的质量、可及性和整体患者体验。这一发现在三个次主题下报告。

关于富有同情心的护理的培训

参与者强调了 provider training in empathy and respectful maternity care 的重要性。

Amaka（29岁）建议：“对医疗服务提供者进行富有同情心的护理的培训和 sensitisation。富有同情心的护理激励妇女利用卫生设施。”

定期的政府监督

系统层面的监督被认为是维护标准和确保基本设备可用性的关键。

Justina（24岁）建议：“政府支持的 frequent monitoring of healthcare facilities to uphold minimum standards and availability of necessary medical equipment.”

维护尊严、隐私和尊重的政策

确保妇女享有尊严和保密的权利被视为鼓励医疗保健利用的关键。

Chioma（32岁）强调：“执行保证患者尊严、隐私和受到尊重对待的政策。”

讨论

本研究探讨了尼日利亚妇女获取孕产妇医疗保健服务的生活经历，在一个复杂的社会文化和制度背景下，突出了促进因素和障碍。研究结果揭示了一个悖论：虽然妇女 consistently acknowledged the irreplaceable role of skilled care in preventing maternal and neonatal deaths，但她们对此类护理的利用受到系统低效、医疗服务提供者负面态度、保密性破坏以及围绕敏感生殖健康问题的污名持续存在的破坏。

对熟练护理作为拯救生命手段的认可反映了妇女对分娩相关风险以及家庭或非熟练分娩局限性的深刻认识。妇女对训练有素的专业人员和紧急干预的依赖与撒哈拉以南非洲的证据一致，在那里，熟练助产人员的可用性显著降低了孕产妇和新生儿死亡率。这一发现与计划行为理论（Theory of Planned Behaviour）相一致，因为妇女通过 access to skilled providers 感知到的对健康结果的控制增加了她们寻求正规护理的意愿。然而，妇女在经历不佳的情况下仍继续与医疗机构接触 underscores that reliance on skilled care is often a matter of necessity rather than choice.

本研究中发现的一个关键障碍是普遍存在的对医护人员不尊重和忽视的看法。这种 treatment 的情感和心理代价在其他地方已被记录为阻碍医疗保健利用的因素。保密性破坏以及公开羞辱加剧了围绕生殖健康问题的污名，阻碍妇女公开讨论诸如流产、出血或亲密伴侣暴力等敏感问题。正如结果所揭示的，这种沉默 perpetuates under-utilisation，并呼应了类似背景下的研究，其中文化禁忌和害怕被评判限制了妇女与医疗保健服务的互动。

家庭暴力成为一个复合障碍，一些妇女因虐待而直接经历妊娠损失。卫生工作者在这些情况下未能以同理心回应，加剧了妇女的创伤并侵蚀了对系统的信任。性别暴力与医疗反应不足之间的这种交集凸显了需要一种更综合的孕产妇健康方法，该方法不仅解决临床问题，还要解决健康的社会决定因素。

妇女求助于TBA和私人提供者，尽管担心费用和临床能力，反映了政府医疗机构的不足。虽然TBA在政策讨论中经常被问题化，但本研究中的参与者将其描述为提供 empathy, cultural familiarity, and respect，这些是她们在正规机构中缺乏的品质。在尼日利亚和其他撒哈拉以南非洲环境中也有类似报道，TBA因其可及性和社会嵌入性而受到重视。这强调了将文化敏感 perspective 纳入孕产妇健康政策的重要性，认识到妇女的选择不仅由医疗安全决定，还由护理的人际质量决定。

研究结果强调迫切需要解决护理的系统性和人际维度两方面的改革。培训医疗服务提供者进行尊重和富有同情心的护理是参与者反复提出的建议，并得到全球证据的支持，这些证据将尊重性孕产关怀（Respectful Maternity Care）与改善结局和更高的患者满意度联系起来。在系统层面，政府支持的监督和执行最低标准对于确保足够的人员配备、设备和问责制至关重要。重要的是，政策还必须体现尊严、隐私和保密性，因为这些要素是建立信任和克服由污名强加的沉默的核心。

研究的优势与局限性

研究的定性设计使得能够深入探索妇女与孕产妇医疗保健的个人经历，揭示经常被忽视的敏感问题。研究结果为了解医疗保健利用的障碍和促进因素提供了宝贵的见解，为改进服务提供了实用建议。它对于为尼日利亚的政策和医疗改革提供信息特别有价值。

该研究也有一些局限性。本研究仅关注当前使用正规医疗机构的妇女，这必然限制了所代表 perspectives 的广度。从未获得医院 based maternal care 的妇女的经历（通常是由于经济障碍、地理距离、文化规范或先前的负面遭遇）可能与本文报告的经历有很大不同。她们的声音在此分析中仍然缺失，构成了未来调查的一个重要领域。

此外，由于参与者是从一家三级医院招募的，在应用于农村或初级医疗机构环境时应谨慎解释研究结果。虽然关于医护人员态度、系统低效和社会文化动态的主题 insights 可能具有可转移性，但不能假定它们完全代表了非使用者或主要依赖传统接生员的妇女的经历。 facility users 的有目的抽样也可能引入选择偏倚，因为这些妇女已经表现出对生物医学护理的一定程度的接受。

为了扩展本研究的贡献，未来的研究应纳入非使用者、社区利益相关者（如传统接生员）以及经常影响决策的家庭成员的观点。这样做将更全面地反映沉默框架的原则，为那些被主流医疗 discourse 边缘化或排除在外的人发声。

研究的贡献与结论

通过探讨不同人口背景的妇女叙述，本研究表明障碍和促进因素并非被 uniformally 经历。年轻、教育程度较低的妇女更容易受到污名和公开羞辱的影响，而年长、经产的妇女则经常强调低效和忽视。这种细微差别为现有文献增添了深度，这些文献通常将妇女视为同质群体，并加强了针对具体情境进行针对性干预的呼吁。

本研究揭示，尼日利亚妇女对孕产妇医疗保健的利用是由必要性和不满之间的张力塑造的：熟练护理被认为是必不可少的，但其承诺却因虐待、系统性失败和文化沉默而受到破坏。解决这些矛盾需要超越基础设施的改革，将富有同情心的护理、保密性和文化敏感性纳入其中。这些措施对于恢复对正规医疗机构的信任以及确保妇女不仅获得护理，而且体验到护理是尊重、安全和赋权的至关重要。