缺血性卒中后认知功能动态演变：两年随访揭示脑储备与血管风险因子的关键作用

本研究深入探讨缺血性卒中（IS）后认知功能的纵向变化轨迹，发现卒中后认知呈现动态演变特征，早期认知障碍发生率高达30%。通过蒙特利尔认知评估（MoCA）量表对360名患者进行基线、第1年和第2年评估，首次揭示脑体积较小、白质高信号（WMH）负荷较重、低白蛋白水平及吸烟等脑储备指标与第二年认知改善相关，而外周动脉疾病（PAD）、高胆固醇水平、小血管性卒中等血管风险因子则预示第二年认知衰退。研究强调卒中后认知康复需个体化干预时间窗，并为长期认知监测提供循证依据。

　　

引言

认知缺陷是卒中后常见并发症，约三分之一卒中幸存者受累。卒中后认知障碍可能源于卒中直接脑损伤、高血压等共病风险因子或阿尔茨海默病等基础病变的进展。研究表明，短期随访队列常呈现平均认知改善，而长期随访则显示认知下降趋势，且卒中后第一年与第二年的认知轨迹可能存在双重斜率差异。既往研究多缺乏详细影像学数据，对认知动态变化及其预测因子的理解仍不充分。

研究方法

本研究对XILO-FIST试验（一项基于组织学定义的缺血性卒中患者使用别嘌呤醇对照安慰剂的随机双盲试验）进行事后分析。纳入标准为年龄大于50岁、近期（1个月内）缺血性卒中或影像学阳性短暂性脑缺血发作（TIA）患者，排除既往痴呆或认知功能受损者。基线评估包括临床检查、脑磁共振成像（MRI）及蒙特利尔认知评估（MoCA，V7.3版），并在随机化后第1年、第2年重复MoCA测评。

认知障碍定义为MoCA评分<26分；认知变化定义为相邻时间点MoCA评分差异≥2分（基于可靠性变化指数临界值±1.73）。采用Fazekas量表和Scheltens量表评估白质高信号（WMH），并通过自动化方法计算WMH体积、颅内体积（ICV）、脑体积和脑脊液（CSF）体积。统计分析包括单变量逻辑回归和校正年龄、教育年限的多变量逻辑回归，显著性阈值设为p<0.05。

研究结果

基线特征与认知变化模式

360名完成全程认知评估的患者纳入分析，平均年龄65.4岁（SD 8.4），女性占32%，7%为影像学阳性TIA患者。基线平均MoCA评分26.4（SD 2.7），30%患者存在认知障碍。第一年卒中后，34%患者MoCA评分改善≥2分（其中11%达满分），20%下降≥2分；第二年则分别有21%改善和23%下降。56%第一年变化者和61%第二年变化者评分波动≥3分。

认知轨迹呈现9种动态模式：3%患者连续两年改善（P.P），18%第一年稳定/下降后第二年改善（S.P/N.P），28%两年均稳定（S.S），19%第一年改善后第二年稳定（P.S），2%连续两年下降（N.N），22%第一年稳定/改善后第二年下降（S.N/P.N）。第二年MoCA评分在不同认知变化模式间存在显著差异（H=112.630, p<0.001），第二年衰退组评分最低。缺血性卒中与TIA组间认知障碍发生率及变化模式无显著差异。

认知障碍与变化模式的预测因子

校正年龄和教育年限后，第一年认知障碍与左利手（OR 2.648）、吸烟（OR 2.248）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（OR 2.677）、低白蛋白（OR 0.905）、高Scheltens WMH评分（OR 1.078）、高WMH体积/ICV比值（OR 1.28）、小脑体积（OR 0.996）及高CSF体积（OR 1.006）显著相关；第二年认知障碍则与既往卒中史（OR 3.145）、外周动脉疾病（PAD）（OR 4.529）、低舒张压（DBP）（OR 0.972）、高Fazekas PVHs评分（OR 1.447）及高CSF体积（OR 1.009）相关。

第二年认知改善与吸烟（OR 3.325）、低白蛋白（OR 0.917）、高Scheltens基底节评分（OR 1.304）及小脑体积（OR 0.995）相关；第二年认知衰退则与PAD（OR 3.481）、无COPD史（OR 0.115）、小血管性卒中（OR 1.783）、高胆固醇（OR 1.429）及高WMH体积/ICV比值（OR 1.346）相关。WMH相关影像学指标在多数模型中伪R²最高（0.030–0.076）。别嘌呤醇治疗组无显著影响，多重插补结果与原始数据一致。

讨论与启示

本研究揭示即使相对年轻（平均65岁）、卒中程度较轻且无基线认知障碍的人群，卒中后早期认知障碍发生率仍达30%。WMH负荷是认知障碍和不良认知变化的最强预测因子，印证了脑小血管病在认知衰退中的核心作用。脑体积较小、低白蛋白等脑储备指标与延迟性认知改善相关，提示脑储备受损者可能需要更长康复周期；而PAD、高胆固醇等血管风险因子则预示迟发性认知下降，强调需对这类患者实施长期认知监测。

COPD患者早期认知障碍风险高但后期衰退风险低，可能与慢性脑缺氧导致基线认知受损有关。低舒张压与连续认知衰退显著相关，支持维持适宜血压对脑灌注的重要性。缺血性卒中与TIA组认知轨迹无差异，提示潜在病理机制而非临床表现主导认知演变。

研究的局限性包括试验人群排除基线痴呆者、样本量较小、基线评估延迟（平均40天）及未涵盖卒中复发、抑郁等混淆因子。但通过标准化评估、纵向设计和详尽力表学数据，仍为卒中后认知管理提供关键依据：需采用MoCA等工具实施长期认知筛查；针对脑储备低下者延长康复干预窗口；控制血管风险因子以预防迟发性痴呆；并探索戒烟、纠正低白蛋白血症、降压及降脂等综合干预策略。