成人肾动脉狭窄患者肾血流储备（RFR）的决定因素及其临床关联性研究

本文通过76例受试者的肾内血流动力学测量，系统评估了肾血流储备（RFR）在有无肾动脉狭窄（RAS）患者中的表现及其与eGFR、β受体阻滞剂使用等因素的关联，为RFR作为肾功能评估和RAS治疗决策的潜在指标提供了新的临床依据。

　　

1 引言

肾动脉狭窄（RAS）是继发性高血压的常见病因，常导致治疗抵抗和肾功能进行性下降。当前，药物治疗是RAS治疗的基石，但部分患者仍可能从血管重建术如经皮腔内血管成形术（PTA）中获益。然而，血管造影显示的狭窄程度与其血流动力学后果之间相关性较弱，且多项随机对照试验未能证实PTA在优化药物治疗基础上的额外获益。

肾内血流动力学测量有助于识别更可能从介入治疗中获益的患者。常用的血流动力学参数包括跨病变压力梯度和肾血流储备分数（rFFR），而肾血流储备（RFR）则反映了肾微血管增加血流的能力。RFR与rFFR联合使用，可识别既有血流动力学意义狭窄（低rFFR）又超出肾脏自我调节能力（低RFR）的患者，从而更精准筛选介入治疗适应人群。

除用于RAS患者筛选外，RFR及相关肾功能储备的量化也有助于深化对慢性肾脏病（CKD）和急性肾损伤（AKI）的理解。本研究旨在探讨有无RAS的参与者中RFR与已知影响肾血流的临床特征之间的关联。

2 材料与方法

2.1 患者纳入

研究共纳入76名来自三项HERA系列研究（HERA-1、HERA-2、HERA-3）的参与者，所有受试者eGFR均≥30 mL/min/1.73m²。排除标准包括严重心力衰竭（NYHA分级>II级）、未采取有效避孕措施的育龄期女性、房颤、无法签署知情同意书等。研究经本地伦理委员会批准，所有参与者均签署书面知情同意。

2.2 患者特征

记录患者年龄、种族、身高、体重、诊室血压、病史、用药史及既往肾动脉介入史。RAS由介入放射科医生根据血管造影影像判定。高血压定义为使用降压药物或诊室血压≥140/90 mmHg。

2.3 血流动力学测量

使用0.014英寸Combowire（Philips-Volcano）同步测量肾动脉内压力和血流速度。将导丝头端置于狭窄以远至少3个参考直径处以避开狭窄后血流扰动。高血流状态通过肾内注射30 μg/kg多巴胺（60秒内推注）诱导。使用MATLAB定制软件分析数据，RFR定义为高血流状态与基线血流速度的比值。

2.4 随访测量

HERA-3研究中若存在影像学显著狭窄则行PTA（伴或不伴支架置入）。术后3个月随访，评估血压变化及降压药使用情况。成功干预定义为收缩压下降≥10 mmHg或降压药物减量。

2.5 统计分析

分类变量用例数（百分比）描述，连续变量根据其分布用均数（标准差）或中位数（四分位距）表示。组间比较采用Kruskal-Wallis检验、ANOVA或卡方检验。RFR组间比较采用Wilcoxon秩和检验，采用线性回归模型校正潜在混杂因素。

3 结果

3.1 基线特征

共76名参与者纳入分析，中位年龄57岁，男性占64.5%，欧洲裔占89.5%。中位eGFR为88.2 mL/min/1.73m²，17名参与者存在显著RAS。三组研究（HERA-1/2/3）在血压、用药等方面存在部分差异。

3.2 RFR的关联因素分析

总队列中RFR中位值为1.84（IQR 1.58–2.36）。有RAS与无RAS者间RFR无显著差异（1.73 vs 1.88, p=0.17）。RFR与eGFR呈正相关（p=0.027），使用β受体阻滞剂者RFR显著更高（2.01 vs 1.63, p=0.010），且该关联在校正年龄、性别、eGFR、血压和RAS存在后仍然显著。未发现RFR与年龄、性别、高血压、糖尿病、RAS存在、或其他类型降压药使用有关联。

多变量回归分析显示，RFR与eGFR正相关（β=0.07/10 mL/min, p=0.027），与β受体阻滞剂使用正相关（β=0.40, p=0.009）。未发现与rFFR、尿白蛋白/肌酐比值、血压等的显著关联。

3.3 随访与干预结果

在HERA-3研究的12名完成随访的参与者中，未发现rFFR、RFR与介入治疗成功间的明确关联。

4 讨论

本研究首次在较大样本中系统评估RFR在有无RAS成人中的表现及其决定因素。研究发现RFR与eGFR正相关，提示其可敏感反映肾功能变化；使用β受体阻滞剂者RFR更高，可能与多巴胺系统交互作用有关，其机制值得进一步研究。

与冠状动脉血流储备（CFR）类似，RFR可反映肾微血管功能。本研究未能在糖尿病或高血压患者中检出RFR下降，可能与人群选择偏倚或样本量不足有关。尽管rFFR在预测RAS患者介入治疗效果方面已显示潜力，但RFR是否可进一步优化患者选择仍需更大样本研究验证。

本研究局限性包括RFR测量有创，限制了其广泛应用；排除了eGFR<30 mL/min/1.73m²者，结论不宜外推至重度CKD人群；RAS患者数量较少，统计效力有限。

5 结论

本研究显示，肾血流储备（RFR）与肾功能（eGFR）正相关，且β受体阻滞剂使用与较高RFR独立相关，为理解肾微血管调节机制及优化RAS治疗策略提供了新的生理学依据。