数字基层医疗服务的程序正义与交叉性：基于批判现实主义的研究

本综述基于批判现实主义交叉性理论框架，创新性地探讨了数字基层医疗（Digital Primary Care）服务中程序正义（Procedural Justice）对种族少数群体的影响。研究通过对英国100名少数族裔的深度访谈，揭示了数字化进程中在话语权（Voice）、信任（Trust）和公正性（Impartiality）三个维度的系统性缺陷，指出数字贫困（Digital Poverty）、语言障碍与交叉性压迫（Intersectionality）的相互作用如何加剧健康不平等，并提出需从数字服务设计、多语言支持及反种族主义培训等多维度推进健康正义（Health Justice）。

　　

1 引言

医疗系统在全球范围内的快速数字化正深刻改变服务供给模式，然而这种转型对种族少数群体在决策过程公平性（即程序正义）的影响尚未得到充分探索。程序正义强调决策过程的公平性而非结果公平，其核心评价标准包括话语权、信任和公正性。本研究通过整合交叉性理论（Intersectionality Theory）与批判现实主义（Critical Realism）哲学框架，构建了创新的理论分析工具，旨在揭示种族、性别、移民身份等多重身份维度与健康社会决定因素（如住房、收入、语言能力）如何交叉影响数字基层医疗的公平性。

1.1 基层医疗数字化与健康社会决定因素

英国国家医疗服务体系（NHS）在《长期计划》（2019）中明确要求五年内全面实现基层医疗数字化，苏格兰政府也颁布了类似的《数字健康与护理战略》（2021）。然而政策推进过程中缺乏对种族少数群体差异需求的考量。研究表明，少数族裔对全科医生（GP）服务满意度普遍较低，其中社会经济劣势和语言障碍是关键因素。例如巴基斯坦和孟加拉裔社区的高贫困率直接影响数字设备获取能力，而英语熟练度差异（尤其女性群体）进一步加剧沟通壁垒。

1.2 交叉性理论与批判现实主义的融合

本研究理论框架的创新性在于将交叉性理论（揭示多重压迫系统的交织作用）嵌入批判现实主义的本体论基础，强调结构因素（如制度性种族主义）的因果效力独立于个体认知。通过分析宏观（政策）、中观（诊所/家庭）和微观（个体互动）层面的“约束”（Constraints）与“赋能”（Enablements），揭示了数字医疗接入中的复杂机制。例如家庭内部父权制与诊所种族主义实践的交互作用，或双语工作人员与高数字素养个体的积极协同效应。

1.3 程序正义的批判现实主义交叉性评价

程序正义的评价采用Fondacaro等人确立的三维标准：

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  话语权：包含过程控制（参与决策输入）和决策控制（实际决定影响力），受制于语言政策、数字接入条件等结构性因素；

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  信任：体现为对医疗提供者专业能力和信息透明度的信心，其建立需要时间累积且易受既往歧视经历影响；

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  公正性：涉及无偏见对待和尊重，需直面制度性种族主义（Institutional Racism）和人际微观歧视（Micro-level Racisms）的关联性。

2 研究方法

研究采用质性叙事访谈法，于2022年在英国四个多元族裔城市（伦敦塔村区、曼彻斯特、布拉德福德、格拉斯哥）招募100名非洲、孟加拉、加勒比、华裔、印度、巴基斯坦和混合族裔参与者。通过社区组织合作实施目的性抽样，涵盖18-35岁青年、36-64岁中年和65岁以上老年组，女性占比60%。访谈以英语为主，14场采用双语翻译，数据经NVivo编码后进行主题分析和工具性案例研究（Instrumental Case Studies），重点挖掘移民史、语言使用与身份交叉如何通过社会决定因素影响程序正义。

3 研究结果

3.1 话语权

数字化服务强制推行书面沟通（如下拉菜单选择症状），对英语非母语者构成显著障碍。一名华裔老年男性（70岁）坦言：“用英文描述疼痛程度极其困难”；孟加拉裔女性（54岁）因家庭网络支付纠纷与数字文盲无法自主预约。另一方面，年轻一代女性常成为家庭数字服务代理者，例如为父母下载GP应用、上传诊断照片，但这种无偿照护劳动加重了自身身心负担。住房不稳定（如无家可归者）和数字设备匮乏（如仅能使用低质量手机拍照）进一步削弱过程控制能力，体现贫困与种族、性别、年龄的交叉压迫。

3.2 信任与公正性

参与者普遍对数字服务的响应性和隐私保护表示疑虑。非洲裔男性（48岁）指出提交在线咨询后“无法得知医生是否会回电”；巴基斯坦裔女性（50岁）因焦虑倾向更信赖电话沟通。更严重的是，既往种族主义经历延续至数字环境：非洲裔男性（53岁）描述诊所接待员“未开口已显露不理解表情”；巴基斯坦裔女性（52岁）遭遇乌尔都语支持时有时无，甚至被电话嘲弄。制度性种族主义还体现为对特定疾病筛查的忽视——非裔男性（57岁）因其前列腺癌家族史迟迟未获检测，反映出系统对种族易感性疾病预防的漠然。

性别与种族交叉分析揭示独特困境：巴基斯坦裔女性（52岁）拒绝同族裔男性医生问诊，因父权态度阻碍其叙述“隐私问题”；统计显示南亚裔医生占NHS医生总数32%，但性别权力动态仍影响服务可及性。Walby提出的“公共性别机制”（Public Gender Regime）理论在此得到印证，即制度内性别隔离与从属关系持续演化。

4 讨论

本研究通过批判现实主义交叉性框架，揭示数字医疗转型如何通过多重压迫系统的交互作用加剧程序不公。理论层面，将健康社会决定因素（住房、就业、收入）与移民轨迹、身份维度整合，深化了Fondacaro等人的程序正义模型；实证层面，补充了Magadi关于少数族裔满意度的量化研究，详细阐释三维标准失效机制。政策启示包括：

1. 1.

   国家层面亟需解决数字贫困的种族化与性别化差异；

2. 2.

   设计数字工具需兼顾多语言支持与低识字率用户需求；

3. 3.

   加强医疗队伍反种族主义培训与文化能力建设；

4. 4.

   利用数字化潜力针对性服务疾病高风险族裔亚群。

研究团队已联合社区开发多语言视频、数字伦理实践守则及隐私增强技术（见https://www.primecommunities.online/），但根本变革仍需政策对健康公平的承诺。本框架可拓展至其他压迫系统（如能力歧视、异性恋规范）与国际语境的应用。