儿童肝移植中脂肪变性供肝预后的比较分析：挑战与机遇并存

本综述系统分析了儿童肝移植（LT）中脂肪变性供肝（≥30%脂肪含量）的预后影响，通过美国器官共享网络（UNOS）数据库大样本数据证实，尽管脂肪肝与成人移植不良结局相关，但儿童受体接受此类供肝后1年（93.5% vs 94.7%）、5年（89.9% vs 89.5%）及10年（84.4% vs 85.2%）生存率与低脂肪供肝无显著差异（p>0.05）。研究通过LASSO回归和XGBoost机器学习模型识别出心脏死亡后捐献（DCD）、供体年龄和受体生命支持状态是独立危险因素（aHR:10.68/1.01/1.95），为扩大儿童移植器官池提供了重要循证依据。

　　

引言

全球肥胖症患病率的上升显著影响了潜在捐献肝脏的质量。肥胖常导致代谢功能障碍相关的脂肪性肝病（MASLD），进而增加供体器官的肝脂肪变性风险。脂肪变性根据肝细胞胞质内脂肪的形态分布可分为微泡型（微小脂滴不位移细胞核）和巨泡型（大脂滴推挤细胞核至周边），后者可能损害肝功能。通常认为脂肪含量≥30%的肝脏因移植后移植物衰竭和死亡率较高而属于边缘性供肝。2022年美国儿科肝移植等待名单新增741名患者，但仅有526例接受移植，凸显器官短缺危机。本研究旨在评估脂肪变性供肝对儿童肝移植预后的影响。

方法

研究分析美国器官共享网络（UNOS）2004年1月至2024年4月间的移植数据，纳入年龄≤18岁且接受经活检证实脂肪变性供肝的患儿。根据脂肪含量分为<30%组（533例，89.6%）和≥30%组（62例，10.4%）。通过Kaplan-Meier曲线评估移植物存活，采用Cox比例风险模型和LASSO回归筛选预测变量，并应用XGBoost梯度提升决策树评估各变量对术后生存预测的重要性权重。统计调整变量包括供体年龄、糖尿病史、酗酒史、DCD类型；受体年龄、生命支持状态、ICU住院、PELD评分、移植中心体积及UNOS区域等。

结果

研究期间共进行10,244例儿童肝移植，其中595例（5.8%）具有完整脂肪变性数据。两组患儿基线特征除供体高血压史（12.4% vs 11.3%, p=0.01）、肝纤维化比例（3.6% vs 11.3%, p=0.04）及UNOS区域分布（p=0.04）存在差异外，其他指标均无统计学差异。值得注意的是，高脂肪组受体住院时间显著延长（39.41天 vs 27.46天, p=0.04）。

生存分析显示，高脂肪组1年、5年和10年生存率分别为93.5%、89.9%和84.4%，与低脂肪组（94.7%、89.5%、85.2%）无显著差异（p=0.72/0.92/0.92）。多因素分析中，常规Cox模型仅发现DCD是显著危险因素（aHR:9.66, 95%CI:2.60-35.89），而LASSO回归进一步识别出供体年龄（aHR:1.01, 95%CI:1.01-1.03）、DCD（aHR:10.68, 95%CI:3.27-34.86）和受体生命支持状态（aHR:1.95, 95%CI:1.19-3.20）三个独立预测因子。

敏感性分析中，14例（2.4%）和53例（9.4%）患儿分别接受巨泡型和微泡型脂肪变性≥30%的供肝。巨泡型高脂肪组10年生存率达85.7%（vs低脂肪组84.9%, p=0.68），微泡型为82%（vs 85%, p=0.76），均无显著差异。XGBoost模型显示巨泡型和微泡型脂肪变性对生存预测的贡献度仅分别为0.4%和2.8%，而模型总体预测效能优异（AUC=0.975，敏感性97.1%，特异性92.1%）。

讨论

与传统认知不同，本研究首次证实脂肪含量≥30%的供肝在儿童受体中可获得与低脂肪供肝相当的长期生存。这与成人肝移植研究中脂肪肝关联不良预后的结论形成鲜明对比。可能机制包括儿童肝脏更强再生能力、较低代谢负担及更优缺血耐受性。研究同时揭示DCD供肝的高风险性（aHR>10），主要归因于不可避免的热缺血损伤导致的移植物功能不全、缺血性胆道病变及血管并发症。供体年龄每增加1岁死亡风险提升1%，反映老年供肝再生能力下降和缺血再灌注损伤易感性增加。受体生命支持需求作为疾病严重程度指标，直接关联术后并发症风险。

研究的局限性包括回顾性设计、样本量限制（尤其高脂肪组仅62例）及潜在选择偏倚（边缘供肝更易被活检）。UNOS区域差异提示各中心对脂肪变性评估标准可能存在不一致。未来需前瞻性多中心研究验证结论，并深入探索脂肪耐受的分子机制。

结论

脂肪变性供肝在儿童肝移植中表现安全，未增加移植物衰竭风险。临床决策应重点关注供体类型（避免DCD）、供体年龄控制及受体状态评估。通过优化供受体匹配策略，脂肪变性供肝有望成为缓解儿童器官短缺的重要资源。