前列腺癌主动监测长期随访研究：25年数据证实安全性及持续监测必要性

针对前列腺癌患者过度治疗问题，GOTEBORG-1研究对488例患者进行25年随访，发现主动监测组癌症特异性生存率达94%（25年），但68%患者需终身监测。研究证实PSA密度(HR 1.78)、T分期(HR 1.89)和Gleason评分(HR 3.12)是预测监测失败的关键因素。

　　

前列腺癌作为男性最常见的恶性肿瘤之一，其诊断和治疗策略一直存在争议。随着PSA（前列腺特异性抗原）筛查的普及，越来越多的低风险前列腺癌被早期发现，但这也带来了过度治疗的隐患——许多生长缓慢的肿瘤可能不会对患者的生命构成实际威胁，却要承受手术、放疗等治疗带来的尿失禁、性功能障碍等严重副作用。正是在这样的临床困境下，主动监测（Active Surveillance）逐渐成为低风险前列腺癌的重要管理策略，通过定期PSA检测、直肠指检和重复活检来密切监控病情，仅在发现疾病进展时才进行积极干预。然而，这种策略的长期安全性如何？患者最终是否仍需要治疗？监测过程中哪些因素可能预示失败？这些关键问题亟需长期随访数据来回答。

与此同时，在泌尿系统另一常见恶性肿瘤——肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）领域，临床医生面临着不同的挑战。尽管患者接受了根治性膀胱切除术这一标准治疗，仍有相当比例会发生复发和转移，传统影像学和病理学方法难以早期识别这些高风险患者。循环肿瘤DNA（ctDNA）检测作为液体活检技术的代表，近年来在多种实体瘤中展现出监测微小残留病（MRD）和预测复发的巨大潜力，但其在膀胱癌术后管理中的价值尚待证实。

《Im Fokus Onkologie》近期同时报道了两项分别针对这些临床需求的重要研究。GOTEBORG-1试验提供了长达25年的主动监测随访数据，这是目前该领域随访时间最长的研究之一。而另一项前瞻性研究则探索了ctDNA检测在MIBC术后风险分层中的价值。

主要关键技术方法包括：1）GOTEBORG-1研究采用长期前瞻性队列设计，纳入488例经筛查诊断的前列腺癌患者（1995-2023），按风险分层（Very-low-Risk 251例，Low-Risk 129例，Intermediate-Risk 108例）进行主动监测；2）MIBC研究采用前瞻性生物标志物研究设计，对70例接受根治性膀胱切除术的患者，使用研究专用Avenio ctDNA检测平台在术前和术后4个月内进行血液ctDNA分析。

GOTEBORG-1研究结果

癌症特异性生存率与总体生存率：经过25年随访，主动监测组患者表现出优异的前列腺癌特异性生存率：15年、20年和25年分别为97%、95%和94%。相应的总体生存率分别为63%、46%和32%，这与年龄匹配的普通人群死亡率基本一致。

治疗自由生存与监测策略失败：无需治疗的患者比例随时间逐渐下降，治疗自由生存率在15年、20年和25年时分别为48%、43%和38%。而监测策略失败率（定义为需要转为积极治疗或出现疾病进展）相应为81%、74%和68%。

风险分层与结局差异：不同风险组的结果存在显著差异。在22年时，Very-low-Risk组的策略失败率为15%，Low-Risk组为26%，而Intermediate-Risk组高达45%。癌症特异性死亡率在24年时也呈现类似趋势，风险等级越高死亡率越高。

预测因素分析：多变量分析识别出三个与策略失败显著相关的因素：PSA密度（HR 1.78，每增加一倍）、临床T分期（T1c vs T2a-c，HR 1.89）和Gleason评分（≤6 vs 7，HR 3.12）。

MIBC研究中ctDNA的预测价值

术前与术后ctDNA检出率：在70例MIBC患者中，术前有46%（32例）检测到ctDNA；术后4个月内，23%（16例）仍保持ctDNA阳性。

术后ctDNA与复发风险：术后ctDNA阳性与显著缩短的无复发生存期（RFS）相关。ctDNA阳性组中位RFS为12个月，而阴性组在最长5年随访期内未达到中位RFS。术后ctDNA阳性使复发或死亡风险增加2.3倍，这一预测价值高于传统病理因素（pT3-4期风险比1.9，淋巴结转移风险比2.1）。

术前ctDNA的局限性：研究发现术前ctDNA状态与RFS无显著相关性，表明术后而非术前的ctDNA检测具有更重要的预测价值。

研究结论与讨论部分强调，GOTEBORG-1试验提供的25年数据为主动监测作为低风险前列腺癌管理策略的安全性提供了迄今为止最有力的证据，证实了其卓越的癌症特异性生存结果。然而，研究也揭示了一个关键现实：大多数患者最终仍需要接受治疗，且监测失败风险随时间持续累积，这凸显了终身监测的必要性。临床医生应在患者开始主动监测前充分告知这些长期预期。

MIBC研究则证明了术后ctDNA检测在识别高风险复发患者方面的卓越能力，其预测价值甚至超过传统病理分期因素。这种"液体活检"方法有望未来指导个体化的辅助治疗决策，如对ctDNA阳性患者进行更密切的监测或更积极的辅助治疗。然而，研究者也强调，在将ctDNA检测纳入常规临床实践之前，还需要在更大规模的多中心研究中验证这些发现，并评估其在现代治疗模式下的有效性。

这两项研究分别回答了泌尿系统肿瘤领域两个重要临床问题：一方面确认了主动监测作为低风险前列腺癌管理策略的长期安全性，另一方面提供了新型生物标志物（ctDNA）在MIBC术后风险管理中的应用证据。它们共同体现了肿瘤学从"一刀切"治疗模式向更加精细化、个体化管理的转变，为临床决策提供了重要依据，最终有望改善患者生活质量和生存结局。