死腔预防技术：挽救性喉切除术后咽皮瘘（PCF）的预防新策略及其临床效果评估

《Indian Journal of Surgical Oncology》：Dead Space Prevention: a Technique for Preventing Pharyngocutaneous Fistula After Salvage Laryngectomy

本研究前瞻性评估了一种新型多层闭合技术联合血管化肌瓣在预防挽救性喉切除术后咽皮瘘（PCF）中的应用。该技术通过消除咽部死腔、强化新咽部愈合，在高风险人群中实现PCF零发生率（0% vs. 历史基线18%，p=0.007），为术后功能重建与并发症防控提供了重要循证依据。

　　

引言

喉癌是全球范围内的重要健康问题，尤其以鳞状细胞癌为主，年发病率约为2.76/10万，死亡率达1.66/10万，男性发病率显著高于女性，比例约为7:1。治疗策略依据疾病分期而定，包括放疗、化疗、手术切除或多模式治疗。尽管器官保留治疗在早中期患者中应用日益广泛，全喉切除术仍是晚期或复发性喉癌及下咽癌的关键治疗手段。对于既往接受过放化疗但仍出现持续或复发疾病的患者，挽救性全喉切除术是标准治疗方案。

然而，既往放疗会导致组织血管性受损和伤口愈合能力下降，使得术后并发症的发生率显著高于初次喉切除术。其中，咽皮瘘（Pharyngocutaneous Fistula, PCF）是最常见且具有挑战性的并发症，在挽救性手术中的发生率高达20%–35%。PCF不仅延长住院时间、延误辅助治疗，还伴随显著的发病率和医疗成本增加。

为降低PCF发生风险，已有多种技术被提出，包括使用血管化良好的肌瓣或肌皮瓣加固咽部闭合、区域或游离组织介入以及缝合技术的改良。近年来，一些预防性协议将瓣膜加固与连续水密缝合和唾液旁路管结合使用，在高危患者中实现了低至1%–5%的PCF发生率。尽管如此，PCF仍然时有发生，提示诸如残留死腔、瓣膜灌注及缝合线几何形态等其他因素可能导致伤口愈合不良。

本研究引入一种改良的多层闭合技术，旨在利用定制的血管化肌瓣消除咽部死腔并加固新咽部。该项单组前瞻性研究评估了该技术在高风险挽救性喉切除术人群中的应用效果，虽属探索性研究，但旨在为降低PCF发生率提供基础，并为未来多中心对照研究提供依据。

材料与方法

研究人群与入选标准

本研究为一项前瞻性单组队列研究，共纳入25例连续接受全喉切除术并使用血管化肌瓣的患者。研究时间跨度为2017年至2025年，包括术后3年的随访期。主要目的是评估改良多层闭合技术联合肌瓣加固是否能够降低咽皮瘘（PCF）的发生率，尤其是在高风险挽救性喉切除术患者中。鉴于其非随机、单组设计且缺乏同期对照组，该研究具有探索性，旨在提出假设。所有数据均为前瞻性收集，且所有手术均由同一资深耳鼻喉科医生执行以确保技术一致性。

入选标准包括所有III或IV期喉癌患者，或任何分期的喉癌患者在放疗或放化疗失败后。排除标准则包括I或II期喉癌患者、接受部分喉切除术的患者以及营养不良的患者。

手术干预

术前对患者进行全面评估，包括影像学检查、磁共振成像、增强计算机断层扫描（CT）及局部麻醉下喉镜检查（Karl Storz, Tuttlingen, Germany），以确定肿块形态、大小、位置及侧别。随后，在全身体麻醉下取肿块活检以确认诊断。对于无法插管的患者，在活检前先行气管造口术。通过这些检查，完成疾病的分级和分期。之后，向患者详细解释疾病本身、治疗方法及手术并发症，包括术后颈部形态、呼吸困难、嗅觉丧失及心理社会问题等，并获得患者同意。

手术时，患者取反特伦德伦卧位，经评估适合麻醉后实施全身麻醉（GA）。麻醉后，进行消毒铺巾，并在标记切口模式前注射利多卡因-肾上腺素溶液作为局部麻醉。切口模式根据颈部清扫类型选择（如Gluck-Sorenson切口）。随后，通过颈阔肌下剥离掀起U形皮瓣（也称为围裙瓣）。接着打开颈筋膜，并开辟内外隧道。之后进行喉标本切除和部分咽部整块切除，同时进行颈部清扫。颈部清扫的类型（根治性、改良根治性或选择性）依据淋巴结转移范围确定。

颈部清扫完成并确认无肉眼残留肿块后，固定末端气管造口部位，并通过二次止血控制出血。此时，还在手术部位散布头孢曲松粉末。随后修复咽壁，包括修剪后咽壁残留黏膜的多余边缘，向胃内插入鼻胃（NG）管，并实施食管肌切开术以防止术后吞咽困难。使用4-0 Vicryl圆针通过垂直方式采用内翻黏膜外康奈尔技术缝合后咽壁，以避免缝线内的角度形成。另一种预防咽皮瘘的支持方法包括缝合咽浆膜层并将剩余缩肌围绕新咽部对合。之后，使用移动的肌瓣防止新咽部与皮肤之间死腔形成，同时加固新咽部，因为其为血管化组织。所用肌瓣类型依据颈部清扫类型和疾病范围而定，主要使用局部肌瓣（如胸锁乳突肌（SCM））；但在某些情况下，如进行根治性颈部清扫时SCM也被切除，则使用下颌舌骨肌或斜方肌瓣。如果这些瓣也不可用，则使用胸大肌或背阔肌瓣。在某些情况下（如营养不良），即使这些肌肉也无法使用，因此在这些病例中使用游离瓣（前臂瓣或大腿前外侧瓣）。

术后，所有患者均住院治疗，并禁食（NPO）3天。从术后第3天至第14天，通过鼻胃管喂养，每日2000千卡，包含不同碳水化合物和蛋白质来源。抗生素处方为头孢曲松（1克）每日两次（bid），静脉注射（IV）5天，以及甲硝唑（500毫克）每日三次（tid），IV注射3天。术后第3天后，通过鼻胃管给予阿莫克拉（Amoxiclav）1克，每日两次，持续18天。为预防反流，从术后第3天至第14天通过鼻胃管给予兰索拉唑40毫克每日一次（qd）。对白蛋白水平低于3克/分升的患者补充白蛋白。所有患者在术后前3天均作为住院患者接受监测。之后在2周时复查并移除鼻胃管，3周时拆线。术后1个月开始吞咽康复，并与每位患者讨论声音恢复选项（包括食管语音、电子喉装置或气管食管假体）。

对于未接受术前放化疗的患者，术后6周在专科肿瘤中心开始辅助治疗。长期随访持续3年，每6个月安排门诊访视，评估伤口愈合、功能恢复及咽皮瘘或其他并发症的发生情况。

疾病严重程度的临床测量

每位患者均接受全面临床检查，评估总体健康状况、颈部及淋巴结受累情况以及整体健康状况。通过体重指数（BMI）测量和血清白蛋白水平评估术前营养状况。进行直接喉镜检查（70度硬质镜）以评估肿瘤的大小、位置、形态和范围。此外，患者接受增强CT和MRI检查以确定放射学分期、肿瘤范围、周围结构侵犯及淋巴结受累情况。

对于有既往放疗或放化疗史的患者，记录最后一次治疗至手术的间隔时间，作为术后并发症的潜在风险因素。随后在全身体麻醉下通过直接喉镜检查进行活检，以确认恶性肿瘤并识别组织学亚型。经肿瘤学确认后，患者准备接受手术。

本研究的主要结局

本研究的主要结局是寻找一种预防全喉切除术后咽皮瘘形成的方法，作为假设生成，尤其是在接受过放化疗的患者中。

数据管理与统计分析

所有患者数据收集于Microsoft Excel for Mac（版本16.78.3），随后使用IBM SPSS Statistics for Macintosh（版本26.0，IBM Corp., 2019年发布）进行分析。计算人口统计学、临床和病理变量的描述性统计，包括连续数据的均值和分类变量的比例。为评估本队列中未见咽皮瘘（PCF）是否与机构基线发生率18%存在显著差异，进行了单样本二项检验。此外，还计算了本研究中真实PCF发生率的95% Clopper–Pearson置信区间。统计学显著性设定为双侧p值<0.05。

结果

经过适当的术前评估和准备，所有25例患者均成功实施了全喉切除术及同期颈部清扫。其中24例（96%）为男性，1例（4%）为女性，平均年龄58岁（范围48–69岁）。大多数患者为活跃吸烟者（96%），不饮酒（64%），无糖尿病史（68%），且无既往气管造口史（64%）。营养评估显示，12例患者（48%）基线BMI偏低（<18.5），10例（40%）BMI正常（18.5–24.9），3例（12%）BMI偏高（≥25）。关于既往治疗，15例患者（60%）在手术前接受过放疗或放化疗。末次放疗至挽救性喉切除术的间隔时间≤12个月者9例（36%），13–24个月者4例（16%），>24个月者2例（8%）。10例患者（40%）接受初次喉切除术，无既往放疗暴露。大多数肿瘤为鳞状细胞癌（84%），位于声门跨区（56%），诊断时为IV期（68%）。

重建方法主要使用局部肌瓣（68%），其中胸锁乳突肌瓣最为常见（32%）。在其他病例中，当局部选项因根治性颈部清扫不可用时，采用远处或游离瓣。大多数瓣为带蒂瓣（88%）。术后前三天每日监测血清白蛋白水平。3例患者（12%）出现短暂性低白蛋白血症（<3.5克/分升），对这些患者以典型剂量0.5–1克/千克静脉注射白蛋白，并根据血清白蛋白水平和临床反应进行调整。

在3年随访期间，无患者出现咽皮瘘或其他重大术后并发症。与机构基线PCF发生率18%相比，观察到的零瘘率具有统计学显著性（单样本二项检验，p=0.007）。本队列真实PCF发生率的95%置信区间为0–11.3%，表明尽管纳入高风险挽救性病例，但风险低于预期。

讨论

咽皮瘘（PCF）仍然是挽救性全喉切除术后最常见且具有挑战性的并发症之一。在既往放疗区域，由于放疗诱导的纤维化、微血管损伤和组织愈合受损，风险显著增加。尽管手术技术和围手术期管理不断改进，当代研究仍报告挽救性手术中的PCF发生率在20%至35%之间。一项近期网络荟萃分析证实了这一高风险，并表明即使使用血管化瓣加固技术，平均瘘管发生率仍约为19%，而初次闭合为37%。

本研究的结果显示，在高风险队列中PCF发生率为零，显著低于机构基线和既往发表的发生率。尽管具有探索性且缺乏对照组，这些结果表明针对性消除咽部死腔结合多层垂直闭合可能提供更好的瘘管预防保护。虽然血管化瓣和改良缝合技术在各种手术中已有良好建立，但其专门用于消除残留死腔作为挽救性喉切除术后PCF的主要预防措施尚未见报道。历史上，重建策略主要侧重于用血管化组织增强或覆盖咽部缝合线。然而，残留死腔常常未被处理，导致液体积聚、感染和最终缝合线破裂。本研究评估的技术专门针对这一解剖弱点，通过定制血管化肌瓣填充空腔同时加固新咽部闭合。

生物力学和灌注研究支持这些改良。水平和T形闭合引入额外的缝合线角度和局部缺血点，可能易导致部分坏死和渗漏。垂直、无张力闭合，尤其是以多层方式进行，可均匀分布张力并降低缝合线沿线的缺血风险。这些原则与近期的“瘘管零”协议一致，后者结合水密连续缝合、唾液旁路管和预防性肌瓣加固，在高危人群中实现低至1%–5%的瘘管发生率。类似地，连续黏膜外闭合联合术中泄漏测试已报道将PCF发生率降至7%以下，进一步强调了细致闭合技术的重要性。

围手术期优化对瘘管预防也至关重要。营养状况、围手术期抗生素预防、术后酸抑制以及白蛋白水平的仔细管理已被确定为伤口愈合和PCF风险的重要调节因素。在本队列中，采用了营养监测、定制抗生素使用以及预防性措施，如伤口内抗生素粉末和酸抑制。这些辅助干预可能增强了组织愈合，并有助于PCF的零发生率。

尽管结果令人鼓舞，仍需承认某些局限性。单组、单机构设计及患者数量有限限制了结果的普适性。与国际标准相比，化疗和放疗方案的差异也可能影响术后组织质量和并发症发生率。此外，缺乏随机或历史对照组阻碍了关于该方法优于现有重建技术的明确结论。

结论

改良多层闭合技术联合血管化肌瓣加固在高风险挽救性全喉切除术队列中实现了咽皮瘘的零发生率。通过处理残留死腔并采用无张力、垂直定向的多层闭合，该方法符合近期生物力学和临床证据，支持保留灌注的重建策略。尽管这些发现表明在减少瘘管形成方面具有潜在益处，但研究的单中心、非对比设计限制了明确结论。需要更大规模、多中心、对照试验来验证这些结果，并确定该技术在预防术后咽皮瘘方面是否较现有重建方法具有显著优势。