文化敏感性不足：医疗歧视的结构性困境与多元化赋能策略

本文推荐研究人员针对文化敏感医疗方法的局限性，开展了一项关于歧视批判视角在医疗体系中的应用研究。通过理论分析和实践案例，揭示了单纯文化导向的缺陷，提出通过结构性改革、多元化能力建设（如Diversity Management）和反歧视培训（如Empowerment für Diversit?t项目）实现医疗公平，对推动健康社会决定因素（Social Determinants of Health）研究和医疗体系改革具有重要意义。

　　

在多元文化社会中，医疗系统面临着如何公平对待不同背景患者的重大挑战。长期以来，"文化敏感性医疗"被视为应对患者多样性的关键策略，通过提供多语言材料、宗教饮食安排和文化能力培训等方式，试图改善对移民患者的服务。然而这种聚焦文化差异的做法正日益显现其局限性——当医疗体系忽视深层结构性不平等和制度性歧视时，单纯的文化敏感措施反而可能导致刻板印象强化、文化本质化理解，甚至加剧医疗不平等现象。

在德国，自1990年代中期以来，跨文化开放(interkulturelle ?ffnung)概念在移民政策讨论中逐渐普及。该概念最初在社会工作中发展起来，旨在向有移民背景的个人开放组织，促进参与并接触新的目标群体。在医疗环境中，跨文化开放被定义为一个有意识的过程，确保来自不同文化和宗教背景的人们能够平等获得常规服务提供的医疗保健，并保证治疗、咨询和护理的同等质量。然而，这种主要关注"出身和国籍"多样性特征的方法，基于静态的文化观念，区分了"主流我们"和"外来他者"，忽视了歧视形式的交叉性，并对制度权力关系反思不足。

发表在《Die Diabetologie》的这项研究由Charité-Universit?tsmedizin Berlin团队开展，通过理论分析和实践案例研究，揭示了文化敏感方法的根本缺陷，并提出了歧视批判(discriminierungskritisch)和多元化导向(diversit?tsorientiert)的替代框架。研究发现，将复杂的医疗情境简化为"文化"问题，往往会掩盖结构性排斥机制，而真正的医疗公平需要从根本上解构制度中的权力关系和不平等结构。

研究人员采用理论驱动和实践结合的方法，通过批判性分析文化敏感医疗方法、反思柏林Charité医学院"多元化赋权"(Empowerment für Diversit?t)项目，并结合临床日常工作中的案例记录。研究团队运用交叉性理论框架，分析了社会结构性决定因素对健康不平等的影响，并考察了医疗知识体系中存在的种族主义思维惯性。

研究发现表明，歧视批判方法能够通过聚焦健康的社会和结构性决定因素以及社会制度权力关系，更细致地审视健康不平等问题。案例研究显示，将复杂医疗状况简化为"文化"问题可能会强化结构性排斥。通过赋权项目，有针对性地消除结构性障碍并建立医疗人员的多元化能力。

文化敏感实践的局限性与批判

研究发现，文化敏感概念虽然在改善有移民背景人群的医疗服务方面取得了重要进展，但同时也存在概念上的局限性和风险，如刻板印象、背景考虑不足、忽视交叉性歧视形式或有限的结构性影响。这些局限和危险与本质主义文化观念有关——当文化的异质性未得到充分考虑时，就会产生刻板印象。例如一些科室有针对穆斯林患者的"文化清单"，规定需要注意什么，但被认定为穆斯林的患者是否自认为穆斯林却往往不被询问。

普内尔文化能力模型(Purnell Modell für kulturelle Kompetenz)在这方面代表了向动态文化理解的发展，它假定人们总是同时属于不同文化群体。文化能力包括掌握患者健康、疾病和治疗概念的能力，同时也涉及了解患者对医疗处理和医疗人员的期望。该模型基于整体文化理解，将文化能力描述为包含知识、敏感性、接触和能力的动态学习过程。

结构性歧视的机制与表现

研究揭示了结构性歧视在医疗系统中的多种表现方式。医疗专业书籍的分析表明，内容主要针对浅肤色人群，深色皮肤类型通常只在涉及性传播疾病或成瘾疾病时出现。这个具体例子表明，权力和种族主义思维如何融入医疗知识体系，并由此巩固了规范。

同时，由于缺乏结构性视角，经常出现对文化的过度强调，这可能会将人、群体和行为方式简化为(被归因的)文化。这个过程也被称为文化化(Kulturalisierung)。交叉性歧视在医疗环境中表现得尤为明显——一项研究发现，三分之一低收入女性没有获得助产护理，而高收入女性只有7%。有移民/难民经历的女性往往难以获得孕产护理，语言障碍、对医疗系统了解不足和歧视导致护理不足，增加母婴健康风险。

多元化赋权项目的实践创新

"多元化赋权"项目自2023年3月开始，旨在减少医疗服务机构制度结构中的歧视，并建立医疗人员的多元化能力。该项目与7家妇产医院合作，通过参与性、多元化导向和歧视批判的组织发展，建立公平的护理结构。此外，10家合作教育机构开发教学形式和学习材料，培训医疗人员识别护理中的歧视，发展医学中歧视和种族主义批判视角，并建立多元化专业能力。

项目措施基于交叉性多元化理解，既考虑《一般平等待遇法》(AGG)中规定的特征，也考虑其他特征(如社会出身、社会经济地位、体重)及其交叉点。结构导向措施包括多语言信息和教育材料、合格口译服务(包括手语翻译)、患者日活动、反歧视专员等投诉机制以及多元化敏感姑息护理指南。资格认证措施则包括关于多元化、歧视和文化的定期培训、聚焦种族主义和歧视语言的培训系列以及每周跨专业案例讨论。

临床案例的深度分析

研究呈现了两个典型案例：第一个案例涉及病房探视行为，有移民背景的患者经常被大量亲属探望，在多床病房中对护理和医疗人员构成挑战。尝试限制访客数量无效，语言障碍使差异化沟通变得困难。大量访客被归因于"他们的文化"，从科室人员和床伴角度看是有问题的，但从亲属角度则是家庭团结的自然表达。

第二个案例展示了医疗沟通对遭受交叉性边缘化患者的影响：一位戴头巾的穆斯林患者在肿瘤初诊时，医生毫无理由地谈论斋月禁食，将其宗教实践一概描述为有问题的，同时还以贬低和不恰当的方式评论患者的身体构造。患者感到被 stigmatisiert(污名化)和 entmenschlicht(非人化)，在癌症诊断后的情绪压力下，希望终止治疗。

这些案例表明，将"文化"作为临床日常中的解释变量不仅是分析上的不足，当它转移对结构性原因的注意、稳定刻板归因或将护理缺陷个体化时，本身就会成为风险。

结论与讨论

研究表明，为实现健康机会平等，仅靠文化敏感措施是不够的。只有通过消除医疗 access 的结构性障碍、制度变革和建立医疗人员的多元化能力，才能可持续地促进健康公平。

在结构层面，多元敏感和歧视批判的护理必须作为法律和组织交叉任务在医疗机构和医疗人员资质认证中锚定。在制度层面，文化敏感护理应被多元敏感实践取代——文化参考和歧视批判之间的张力必须作为能力在教育培训和护理实践中传达。护理结构和专业能力必须共同考虑以促进机会平等。权力反思必须融入教育过程和临床日常。

在个人和人际层面，必须发展对文化概念的反思和批判处理。文化、社会和结构性影响因素必须在它们的交叉性中被认识并在团队中持续反思。医疗公平的实现需要从单纯的文化敏感转向对结构性歧视的批判性分析，并通过制度变革和能力建设消除健康不平等。

研究表明，歧视批判和多元化导向方法提供了理解健康不平等的更精细视角，能够揭示权力关系和结构性障碍的运作机制。通过多元化赋权项目的实践，证明了结合结构性变革和专业能力发展的综合方法是可行的，为医疗体系改革提供了重要参考。未来的医疗公平工作需要在制度设计、专业培训和服务提供各层面整合歧视批判视角，真正实现所有人的平等医疗。