南亚三国牙科服务利用不平等性研究：基于人群的横断面调查揭示社会经济与教育差异

为解决低收入和中等收入国家（LMICs）牙科服务利用（DSU）不平等问题，研究人员开展了一项针对孟加拉国、不丹和尼泊尔的横断面研究。结果显示，三国DSU普遍较低，不丹和孟加拉国存在显著的社会经济（SES）与教育不平等（SII、RII、RCI指标），而尼泊尔利用率极低且差异不显著。该研究强调了将口腔健康纳入全民健康覆盖（UHC）并实施公平导向政策的重要性。

　　

口腔健康是整体健康不可或缺的一部分，也是全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）的关键组成部分。然而，在低收入和中等收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs），尤其是南亚地区，口腔健康问题长期被公共卫生议程忽视，导致在服务可及性和健康结果上存在显著差距。据统计，全球约35亿人受到未经治疗的龋齿、牙周病、牙齿缺失和口腔癌等口腔疾病的影响，而这些疾病在LMICs中的分布尤为不均。在南亚国家，如孟加拉国、不丹和尼泊尔，有限的医疗基础设施、经济障碍和人力资源短缺进一步加剧了口腔健康服务的获取难题，阻碍了UHC的进展。

尽管这些国家都存在牙科公共卫生项目，但公共资金支持的牙科服务，特别是在农村和服务不足地区，仍然十分有限。口腔医疗支出在很大程度上是自费的，这为弱势群体设置了巨大障碍，往往导致未满足的牙科需求。孟加拉国和尼泊尔严重依赖私营部门的牙科服务，而不丹则通过政府运营的系统提供公共资金支持的护理。这些国家共享南亚地区和LMICs的经济背景，但医疗结构和口腔健康政策各异，使它们成为比较分析的理想对象。

尽管已有研究探讨了这些国家牙科服务利用（Dental Service Utilization, DSU）的流行率和影响因素，但在量化社会经济（Socioeconomic Status, SES）和教育不平等方面的绝对和相对差异仍存在显著空白。因此，本研究旨在评估孟加拉国、不丹和尼泊尔成年人中DSU的社会经济和教育不平等程度，并识别影响DSU的关键因素，为制定公平导向的政策和推动UHC提供证据支持。

为了回答这些问题，研究人员利用了世界卫生组织（WHO）STEPwise方法监测（STEPS）调查的最新数据，包括孟加拉国（2017-2018年）、不丹（2019年）和尼泊尔（2019年）的全国代表性样本。研究采用多阶段分层整群抽样方法，最终分析样本量分别为8143人（孟加拉国）、5446人（不丹）和5240人（尼泊尔）。DSU的评估基于两个二分类结局：是否曾使用过牙科服务（Ever DSU）和过去12个月内是否使用过牙科服务（DSU within the last 12 months）。主要暴露变量包括教育水平和社会经济地位（通过家庭财富五分位数衡量）。研究使用斜率不平等指数（Slope Index of Inequality, SII）、相对不平等指数（Relative Index of Inequality, RII）和相对集中指数（Relative Concentration Index, RCI）来量化绝对和相对不平等。此外，通过混合效应二元逻辑回归模型（mixed-effects binary logistic regression models）识别DSU的独立决定因素，并调整了人口学、社会经济和行为变量。

研究结果

参与者特征

大多数参与者年龄在18-49岁之间，女性比例较高，特别是在不丹（62.3%）和尼泊尔（64.3%）。教育水平差异显著，不丹和尼泊尔有较大比例参与者没有接受过正规教育，而孟加拉国中具有中等或以上教育水平的比例最高（24.0%）。不丹和尼泊尔的社会经济地位偏向较低财富五分位数。农村居民在不丹最常见（62.9%），其次是孟加拉国（51.1%）和尼泊尔（37.9%）。烟草使用在不丹和尼泊尔分别有约20%和30%的参与者报告。尽管大多数参与者报告使用牙膏，但每天刷牙少于两次的情况在所有国家都很常见。

牙科服务利用的流行率

总体来看，曾使用牙科服务的比例在不丹最高（48.8%），其次是孟加拉国（29.1%），尼泊尔最低（5.6%）。过去一年内的使用率也呈现类似模式，不丹为16.0%，孟加拉国为13.2%，尼泊尔仅为0.1%。在所有国家中，DSU通常随着年龄增长而增加，尤其是在50-69岁年龄组。然而，在尼泊尔，各年龄组的利用率均处于极低水平。教育水平较高的人群DSU更高，特别是在不丹，超过一半的高教育水平成年人报告曾看过牙医（58%）。社会经济差异在不丹尤为明显，最富裕家庭的利用率（65.2%）远高于最贫困家庭（35.5%）。而在尼泊尔，社会经济差异极小甚至略有反转。

基于社会经济的不平等

在不丹，绝对不平等显著，SII显示最富裕和最贫困群体在曾使用牙科服务上的差异为33.9个百分点（95% CI: 27.8-40.1），在一年内使用上的差异为19.5个百分点（95% CI: 14.5-24.4）。这些差异在城市地区比农村地区更为明显。相对指标进一步强调了这些差距，RCI对于曾使用DSU为11.4（95% CI: 9.1-13.7），RII显示富裕群体曾使用牙科服务的可能性是最贫困群体的2.11倍（95% CI: 1.86-2.39）。相比之下，尼泊尔没有显示出明确的社会经济梯度，甚至略有反转模式。由于数据限制，孟加拉国的社会经济不平等未能评估。

基于教育的不平等

教育相关的不平等在不丹和孟加拉国较为明显。在不丹，SII显示高教育群体和低教育群体在曾使用DSU上的差异为28.5个百分点（95% CI: 21.7-35.2）。在孟加拉国，教育不平等仅在城市地区显著（例如，RII: 17.3, 95% CI: 8.2-26.5）。尼泊尔则没有一致的教育差异，甚至在某些情况下，低教育群体的DSU略高，表明不平等模式微弱或反转。

牙科服务利用的决定因素

混合效应逻辑回归模型识别了各国DSU的独立决定因素。在孟加拉国，50-69岁成年人使用牙科服务的几率是18-34岁群体的2.77倍（95% CI: 2.42-3.18）。较高教育水平与较高利用率相关，中等或以上教育群体使用服务的几率是无正规教育群体的1.5倍（95% CI: 1.30-1.74）。城市居民的利用率也较高（OR 1.42, 95% CI: 1.20-1.70）。在不丹，年龄和SES显著影响利用率，50-69岁群体的几率是年轻群体的2.13倍（95% CI: 1.66-2.68），最富裕群体的利用率远高于最贫困群体。在尼泊尔，年龄较大和女性与较高的DSU几率相关。

讨论与结论

本研究揭示了孟加拉国、不丹和尼泊尔在牙科服务利用方面的显著差异和不平等模式。不丹的DSU最高，可能得益于其较强的医疗基础设施和整合的口腔健康服务，而尼泊尔的极低利用率反映了更严重的获取障碍。不丹和孟加拉国存在显著的社会经济和教育不平等，富裕和高教育群体更可能使用牙科服务，而尼泊尔则表现为全民低利用率和微弱差异。

这些发现强调了针对经济弱势和低教育人群制定目标政策的重要性。扩大公共牙科服务、补贴自付费用、将口腔健康纳入国家保险计划以及开展健康教育活动是减少不平等和改善获取的关键策略。特别是在南亚地区，人口压力、城乡差异和有限的公共资金使得公平导向的改革尤为迫切。

本研究的优势包括使用大型全国代表性数据集、应用成熟的不平等测量方法以及基于Andersen行为模型的协变量选择框架。然而，横断面设计限制了因果推断，自我报告数据可能引入回忆偏倚，尼泊尔的极低利用率可能反映数据质量或系统障碍问题，行为变量在不丹的缺失限制了敏感性分析的范围。

总之，这项研究为南亚LMICs的口腔健康不平等提供了重要证据，呼吁将口腔健康更全面地纳入UHC框架，并通过针对性干预减少获取障碍，最终实现更公平的健康结果。研究结果支持可持续发展目标（Sustainable Development Goals）和UHC倡议，强调在资源有限 settings中优先考虑预防和公平服务提供的必要性。