预防性经动脉栓塞术治疗低于指南推荐尺寸阈值的脾动脉瘤的成本效益分析：基于日本医保数据的模型研究

本研究针对脾动脉瘤(SAA)预防性治疗中尺寸阈值争议，通过马尔可夫模型评估了30mm以下SAA行预防性经动脉栓塞术(TAE)的成本效益。结果显示当治疗能改善生活质量(QOL)时，TAE具有成本效益(ICER 352万日元/QALY)，为临床决策和医保政策提供了循证依据。

　　

在血管介入放射学领域，脾动脉瘤(splenic artery aneurysm, SAA)作为最常见的内脏动脉瘤，其治疗策略一直存在临床争议。虽然现行指南推荐对直径≥30mm的SAA进行预防性介入治疗，但临床实践中发现，部分小于此尺寸阈值的动脉瘤同样存在破裂风险，且破裂后死亡率高达25%-40%。这种指南与临床实际之间的鸿沟，使得医生和患者面临两难抉择：是积极干预可能过小的动脉瘤，还是保守观察可能破裂的病灶？更棘手的是，预防性经动脉栓塞术(transarterial embolization, TAE)作为微创治疗手段虽能有效消除动脉瘤，但其医疗成本与患者生活质量(quality of life, QOL)的平衡尚未得到科学评估。

为解决这一临床困境，由Go Shirota、So Sato、Hideo Yasunaga等学者组成的研究团队开展了一项基于日本医保数据库的成本效益分析研究，成果发表在《Journal of Vascular and Interventional Radiology》。研究人员创新性地构建马尔可夫(Markov)模型，模拟比较了预防性TAE与保守观察策略在长期随访中的经济投入和健康产出，首次为30mm以下SAA的治疗决策提供了循证医学证据。

研究采用马尔可夫决策分析模型，基于日本全国医保数据库(Database)中2,870例接受预防性TAE治疗的SAA患者数据，模拟60岁女性20mm SAA患者终身随访过程。模型设置六个健康状态（未治疗健康状态、治疗后健康状态、动脉瘤进展TAE、再通治疗、破裂状态和死亡），以1年为周期循环计算质量调整生命年(quality-adjusted life year, QALY)和医疗成本，以500万日元/QALY作为成本效益阈值，通过确定性及概率敏感性分析验证模型稳定性。

Results

基案例分析：预防性TAE相比保守观察策略的增量成本效益比(incremental cost-effectiveness ratio, ICER)为3,522,204日元/QALY（22,724美元/QALY），低于日本成本效益阈值，表明该干预具有经济性。

年龄敏感性：女性患者71.4岁、男性患者65.9岁为成本效益临界年龄，超过该年龄后预防性TAE不再具有经济性。

关键影响因素：治疗相关QOL改善持续时间（12-24个月及以上）、QOL差异消退时间、发现年龄和预防性TAE成本是影响ICER的核心参数。值得注意的是，若预防性TAE不能带来QOL改善，则该干预完全不具有成本效益。

人群数据分析：基于2,870例实际治疗病例的验证显示，当前临床实践中选择性干预30mm以下SAA具有一定合理性。

研究结论表明，对于直径小于30mm的脾动脉瘤，预防性TAE仅在能够改善患者生活质量的前提下才具有成本效益。这一发现重新定义了SAA治疗的价值导向——从单纯的尺寸阈值判断转变为以患者生活质量改善为核心的综合评估。该研究为临床医生提供了科学的决策工具，提示在选择预防性TAE时应重点关注患者年龄、预期生活质量改善程度和经济成本等因素。同时，研究结果对医保政策的制定具有指导意义，为合理配置医疗资源提供了量化依据，推动了从"经验医学"向"价值医学"的范式转变。

值得注意的是，该研究也存在一定局限性：基于模型的分析结果需要实际临床数据的进一步验证；QOL改善参数的设定可能存在个体差异；日本医保数据的特殊性可能限制结论在其他医疗体系中的推广。未来研究可通过多中心临床研究验证模型预测准确性，并进一步细化不同人群、不同动脉瘤特征下的成本效益差异，为个性化治疗提供更精准的指导。