综述：弥漫性间质性肺疾病患者肺血栓栓塞和肺动脉高压的诊断与治疗

本综述系统探讨了弥漫性间质性肺疾病（EPID）患者并发肺血栓栓塞（TEP）和肺动脉高压（HP）的最新诊疗策略，重点解析了TEP的临床概率评估（Wells/Geneva评分）、D-二聚体（DD）诊断阈值调整、影像学选择（angioTC/VQ扫描），以及HP的血流动力学定义（PAPm>20 mm Hg/RVP>2 UW）和靶向治疗进展（如吸入性treprostinil），为临床医生提供了基于循证医学的综合管理路径。

　　

弥漫性间质性肺疾病（EPID）患者面临肺血栓栓塞（TEP）和肺动脉高压（HP）的双重威胁，这两种并发症显著恶化预后，却因症状重叠和诊断复杂性常被低估。最新临床研究揭示，EPID患者中TEP发生率远高于既往认知，而HP在特发性肺纤维化（FPI）晚期人群中的患病率高达60%。这背后隐藏着制动状态、高凝倾向、恶性肿瘤及EPID自身进展等多重病理机制。

诊断TEP需融合临床概率评估、D-二聚体（DD）解读及影像学证据。尽管Wells和Geneva量表在EPID人群中的效能存在争议，目前仍推荐沿用这些工具。DD在EPID急性加重时可能因组织损伤而非静脉血栓栓塞（ETV）升高，但缺乏EPID特异性截断值研究。灵活采用年龄调整策略（年龄×10）或YEARS方案（根据临床症状选择500或1000 ng/ml阈值）可减少不必要影像检查。影像学首选CT肺动脉造影（angioTC），其既能检测血栓又能鉴别EPID急性加重；通气/灌注扫描（VQ）因肺实质病变干扰受限，仅用于造影剂过敏或重度肾功能不全者。

危险分层决定治疗策略：高危患者（血流动力学不稳定）需紧急再灌注；中危者（右室功能不全或肌钙蛋白升高）住院抗凝；低危患者可考虑门诊治疗，但EPID合并TEP时仍建议住院监测。抗凝选择包括维生素K拮抗剂（AVK）、直接口服抗凝药（ACOD）及低分子肝素（HBPM）。ACOD（如apixaban/rivaroxaban）起效快且较AVK降低死亡/移植风险，尤其适用于接受nintedanib抗纤维化治疗者。合并EPID急性加重时，优选HBPM以减少与皮质激素/抗生素的相互作用。

HP在EPID中被归类为第3类（肺病/低氧相关HP），诊断需右心导管（CCD）证实PAPm>20 mm Hg、PAWP≤15 mm Hg且RVP>2 UW。严重HP定义为RVP>5 UW。临床表现缺乏特异性，但DLCO显著下降与影像学不匹配、NT-proBNP升高、超声提示右室扩大（TAPSE<18 mm或VD/VI>1）需警惕HP。CT上肺动脉直径（女性≥27 mm/男性≥29 mm）或肺动脉/主动脉比值>1为辅助征象。

治疗核心是优化基础疾病管理（免疫抑制剂/抗纤维化药物）。多数肺动脉高压（HAP）靶向药物在HP-EPID中折戟，如riociguat和ambrisentan因不良反应提前终止试验。磷酸二酯酶5抑制剂（iPDE5）如sildenafil未能改善主要终点。突破来自INCREASE研究：吸入性treprostinil（72 μg每日四次）显著提升6分钟步行距离（PM6M）、改善NT-proBNP和FVC，可能兼具抗纤维化效应，但目前仅获美国批准。欧洲指南建议HP重度患者（RVP>5 UW）在专家中心考虑iPDE5。支持治疗包括氧疗（PaO₂<60 mm Hg）、利尿剂处理右心衰及疫苗接种。

最终，HP-EPID患者应尽早评估肺移植指征。对于终末期患者，避免除非可逆因素或移植候选者外的有创通气。这篇综述为EPID并发症管理提供了从风险识别到个体化治疗的清晰框架，凸显多学科协作与循证决策的重要性。