法国电休克疗法应用趋势研究（2017-2023）：新疗法涌现下使用率不降反升

【编辑推荐】本研究针对ECT（电休克疗法）使用不足可能对患者心理健康造成的负面影响，利用法国国家数据库2017-2023年数据开展纵向研究。结果显示法国标准化ECT使用率从0.33/10,000人增至0.50/10,000人，月增长率达+1.4%，且年轻人群（≤29岁）和老年人群（≥70岁）增长显著。研究发现私立营利性医院成为主要增长驱动力，但地域分布不均问题突出。这项研究为制定ECT推广策略提供了关键数据支持，对改善严重精神疾病治疗具有重要临床意义。

　　

在精神疾病治疗领域，电休克疗法（Electroconvulsive Therapy, ECT）作为一种有效的物理治疗手段，经历了曲折的发展历程。1938年首次在欧洲应用后，ECT在20世纪40-50年代成为重度抑郁发作的一线治疗方法，但在60-80年代由于精神药理学的发展和媒体污名化而使用率下降。进入21世纪后，随着技术的不断改进，ECT重新获得关注，成为治疗严重精神障碍的安全有效方法。目前ECT的主要适应症包括：治疗抵抗性抑郁症或精神分裂症、重度抑郁或躁狂发作，以及存在短期生命风险的危急临床状况（如脱水、营养不良、自杀观念或紧张症症状）。

尽管ECT具有明确的临床价值，但其应用仍面临多重障碍。污名化、治疗争议、精神科医生信息更新不足、地理可及性不均以及成本误解等因素都限制了ECT的推广使用。特别是COVID-19大流行期间，全球多数ECT中心都经历了活动量下降，法国也不例外。ECT使用不足可能对患者健康造成严重负面影响，因此需要最新的全面数据来指导未来的应用策略。

在国际层面上，多项研究已经探讨了当代ECT使用的相关主题，揭示了国家间ECT普及率的差异。然而，大多数文献依赖于调查数据，可能无法提供完整的情况。基于国家数据库的研究对于考虑每个国家的具体背景复杂性至关重要。法国拥有独特的社会医疗体系，保护患者并使私立诊所不仅面向高收入患者，这一特点使得法国的情况特别值得研究。

在此背景下，研究人员开展了这项发表在《Psychiatry Research》上的研究，旨在提供2017-2023年法国ECT使用的更新和详细概况，并更好地理解ECT实践的动态变化。这一时期发生了重大事件：艾氯胺酮（Esketamine）的使用出现（药品上市许可：2020年6月），这可能是治疗抵抗性抑郁症的ECT替代方案；以及COVID-19大流行。研究主要关注三个核心问题：（i）近十年ECT使用的趋势是什么？（ii）COVID-19对其实践有什么影响？（iii）这些现象在法国领土上是如何分布的？

研究方法上，团队采用了回顾性研究设计，使用法国公共机构管理的国家行政数据库（PMSI）数据。研究选择了2017-2023年间接受ECT的≥10岁患者，无其他排除标准。从每位患者中提取的数据包括：年龄、性别、居住地区代码；实施ECT的医院类型（公立、大学、私立营利性、私立非营利）；根据ICD-10编码的主要或相关精神病学诊断；以及患者接受所有ECT治疗的时间线。

关键技术方法包括：1）利用法国国家医院活动数据库进行数据收集；2）采用中断时间序列（Interrupted Time Series, ITS）分析设计，使用基于分段回归的广义加性模型；3）地理空间分析评估不同地区的ECT使用差异；4）标准化使用率计算（按年龄和性别标准化）；5）统计分析方法涵盖描述性分析和相关性检验（Spearman秩相关检验）。

3.1 描述性分析结果

全国层面ECT使用量从2017到2023年整体增长55%。具体而言，2017-2019年大流行前时期，每年ECT接受者数量稳步增长45%。2019到2020年间下降14%后，2020到2023年间又出现24%增长。年龄亚组分析显示了相同现象，除了<18岁年龄组在2019到2020年间没有下降反而增长118%。

人口统计学和临床特征分布显示，ECT接受者的性别分布在2017到2023年间整体保持稳定，约64.5%为女性。最具代表性的年龄组类别是50-59岁、60-69岁和≥70岁，在整个研究期内分别占全球人群的平均19.5%、22.6%和26.9%。≥70岁患者的比例在整个期间从24.4%增加到28.4%。一个显著变化是<18岁个体比例虽然很低但稳步增长：从2017到2023年增长了2.6倍。18-24岁年龄组的比例也在同期翻倍，从2.4%增加到4.9%。

诊断组分布在整个研究期间变化很小。患者主要至少有一种心境障碍诊断。至少患有精神分裂症（无心境障碍）的患者比例在整个研究期内平均约为12%。

医院类别份额演变显示，2017年，私立营利性、公立和大学医院几乎平等地接收大多数ECT患者。私立营利性医院在ECT接受者中的份额在整个期间增加（2020年略有下降除外），到2023年达到47.7%，而公立医院为28.1%，大学医院为22.5%。

地区层面分析发现，ECT使用率增长与县级别GDP（国内生产总值）增长率之间没有显著相关性（p=0.4）。

3.2 ITS分析结果

对于全球人群，大流行前趋势显示显著斜率为1.014[95%置信区间1.010-1.018]，表明结果每月增长1.4%。<18岁和25-29岁年龄组的趋势不显著，但所有其他年龄类别均显著。具体而言，至少有心境障碍诊断的患者趋势为+1.3%(1.013[1.009-1.017])，而精神分裂症诊断则为+1.8%(1.018[1.014-1.021])。所有医院类别的趋势均显著为正。

COVID-19期开始时，与大流行前情景相比的立即水平变化显示全球人群和所有亚组显著下降，除了<18岁年龄组（+145%增长）。COVID-19期没有影响大流行前趋势，除了一些亚人群，特别是至少有心境障碍诊断的患者(1.006[1.000-1.012])和私立非营利医院(1.035[1.018-1.052])。后大流行期开始时，观察到与大流行前情景相比的立即显著水平下降，适用于全球人群和所有亚组，除了<18岁和25-29岁年龄类别。后大流行和大流行前趋势没有显著差异，除了一些亚组观察到显著斜率变化：具体而言，<18岁年龄组的大流行前趋势增加(1.126[1.027-1.234])。

研究结论与讨论部分指出，这项研究揭示了2017至2023年间法国ECT使用的显著增长。在整个研究期间，ECT接受者更常见的是女性，至少有一种心境障碍诊断，这一状况随时间保持稳定。虽然三分之二的人群年龄≥50岁，但具体到不同年份，研究发现年轻（≤29岁）和年长（≥70岁）年龄类别的比例增加，而40-70岁年龄类别比例减少。此外，私立营利性医院在ECT提供者中的份额显著增加。研究发现大流行前时期国家ECT使用者数量存在显著正向趋势，这一趋势未受到大流行或后大流行事件的显著影响。同时观察到ECT使用及其演变的地理变异性相当大。

法国国家ECT接受者数量从2017年的2562人增加到2019年的3720人，最终在2023年达到3972人。ECT使用率也稳步增长（2017年0.33，2019年0.49，2023年0.50）。这些发现与之前基于2019数据的法国研究一致。然而，这些结果需要在国际文献背景下进行情境化分析。全球治疗人数率在2012年为2.34，国家间变异性很高（从0.04到5.1）。法国处于中低范围位置。

关于ECT患者特征的发现，更常见的是年长和女性，伴有心境障碍诊断，与之前的法国研究和国家指南一致。≥70岁患者的高患病率同意老年患者更可能显示治疗抵抗性或对精神药物不耐受，并经常患有慢性共病医疗问题。在不同年龄类别中，大流行前最高趋势是18-24岁年龄组，并在研究期剩余时间内保持上升趋势。

研究发现法国ECT使用的每个时期都存在显著正向趋势，可能反映了ECT障碍（如污名化或精神科医生缺乏治疗知识和培训）的逐步全球减少。由于ECT和氯胺酮的治疗适应症不同（ECT更适合老年患者，相反氯胺酮适合年轻患者），可以理解为什么没有发现ECT被氯胺酮取代的迹象。

研究观察到COVID-19期和后COVID-19期开始时与大流行前情景相比的ECT活动显著下降，与法国和国际研究一致。事实上，大流行引发的多重障碍阻碍了ECT的实施。

研究发现法国各地ECT使用存在地理异质性，这与之前的研究一致。一个显著发现是：研究期间ECT使用的增长主要由私立营利性医院驱动。在社会福利体系保护不足的国家，私立营利性设施主要面向高收入患者，这可能反映治疗可及性基于社会经济地位，这可能是有问题的。但这些结果的意义也应在高度保护性的法国社会健康保险体系的背景下进行解释。

私立营利性医院的更高患病率和趋势可能反映两个潜在因素：（i）大学医院是ECT知识和处方的来源，但私立营利性医院更有能力提供技术资源来实施治疗（特别是考虑到法国公立医院麻醉师短缺的情况）；（ii）私立营利性设施可能发现ECT实践具有非常有吸引力的财务激励，给定其简单性和通过高吞吐量程序带来可预测收入的可能性。

法国各县ECT使用的不均衡发展也在外国如西班牙、美国、英格兰和瑞典观察到。因此，人力资源和物质医疗供应特征可能比人群的社会人口学和临床特征更重要。

研究强调了几个优势：首次在法国文献中检查ECT使用趋势和患者纵向概况；使用大规模国家医疗行政数据库，代表法国人口，确保可靠数据并最小化报告偏倚；使用稳健的统计中断时间序列模型研究COVID-19对ECT使用的影响；结合制图使用，使我们对过去7年法国ECT使用有详细洞察。

同时承认一些局限性：国家行政数据库可能存在诊断和医疗程序编码错误；主要挑战和前景是更深入理解ECT使用率的地理变异性。

最终结论强调，2017至2023年间法国ECT使用增加，特别是在年轻和老年患者中，变化模式存在地区变异性。ECT供应也 characterized by 多年来私立营利性医院份额增加，而公立和大学医院份额减少。这种趋势是一个应解决的公共卫生问题。研究结果表明ECT污名化可能正在减少，精神科医生可能更熟悉这种治疗，而艾氯胺酮等新疗法可能尚未准备好取代ECT使用。需要进一步研究以理解地区异质性使用的根本原因，但研究强调了法国领土上ECT护理获取不平等的问题。