综述：原发灶不明癌症患者腰腹膜分流术后发生腹膜癌病：病例报告及文献回顾

本综述深入探讨一例原发灶不明癌症（CUP）患者经腰腹膜（LP）分流术后发生罕见腹膜癌病的病例，并通过系统性文献回顾，揭示了分流术（VP/LP）作为肿瘤转移途径的机制与临床意义，为CUP的诊治及分流术并发症管理提供了重要见解。

　　

Abstract

原发灶不明癌症（CUP）常表现出非典型的临床行为，使得识别原发肿瘤变得困难。本文讨论了一例以脑转移为首发表现的CUP患者病例，尸检最终诊断为肺多形性癌。临床上，腹膜癌病的发生降低了对原发性肺肿瘤的怀疑，尽管影像学检查最初提示了这一点。然而，患者此前曾接受过腰腹膜（LP）分流术插入。临床事件序列和尸检结果强烈表明LP分流术促进了转移扩散。除了本病例报告，我们还对文献中关于脑室腹膜（VP）和LP分流术在肿瘤转移扩散中作用的报道进行了系统性回顾。虽然原发性脑肿瘤通过VP或LP分流术扩散的情况较为罕见（尽管有充分记载），但继发性肿瘤发生此现象仅被报道过两次。

Introduction

CUP是指一组异质性肿瘤，表现为转移瘤，但即使经过广泛检查，其原发部位仍无法确定¹。CUP占所有癌症的2–9%，是第七至第八大常见恶性肿瘤，也是两性中癌症相关死亡的第四大原因^1,2。这些肿瘤临床表现多样，预后差，中位生存时间为6–9个月³。原发部位在少于30%的病例中被识别；即使在尸检中，也仅在20–50%的病例中成功确定⁴。在发现原发部位的尸检中，常见部位包括肺、肝、胰腺和胃肠道³。

在将肿瘤诊断为CUP之前，需要进行彻底的诊断评估。这包括详细的病史、全面的体格检查、对转移灶的广泛组织学和免疫组织化学（IHC）分析，以及实验室检查，如全血细胞计数、生化、尿液分析和粪便潜血试验。影像学技术，包括胸部X线摄影和胸部、腹部、骨盆的计算机断层扫描（CT）也至关重要²。其他检查可能包括女性的乳腺X线摄影、男性的前列腺特异性抗原（PSA）水平，以及选定患者的正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）和消化内镜检查²。

为优化解剖病理学诊断的效率，病理学家必须彻底了解患者的临床病史、实验室结果和影像学研究，并获得足够大小和质量的样本。此外，获得先进的诊断资源，包括用于治疗靶点的免疫化学和分子遗传分析，至关重要¹。

在最初的苏木精-伊红（H&E）研究之后，免疫组织化学（IHC）研究应分三个层次进行，从一般到具体^1,2,5：

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  细胞水平（Cellular Level）： 侧重于确定肿瘤谱系或细胞系，包括细胞角蛋白AE1/AE3、波形蛋白、CD45和S100。如果S100阳性，必须用Melan A和HMB45进一步调查黑色素瘤的可能性。

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  细胞角蛋白分析（Cytokeratin analysis）： 对于具有上皮分化的肿瘤，细胞角蛋白7（CK7）和细胞角蛋白20（CK20）是基础。两者结合使用，有助于提示原发灶不明癌（CUP）最可能的起源。

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  特异性水平（Specific level）： 广泛的抗体 panel 可确认各种可能肿瘤类型的CUP起源。例如，WT1可确认卵巢或间皮起源，TTF1指示肺或甲状腺起源，CDX2提示结直肠或胰腺胆道起源，PSA指示前列腺起源。

  最佳的样本管理对于保存材料以用于各种技术至关重要，如果初始IHC结果不确定，推荐进行分子病理学（MP）和大规模测序。虽然IHC预测起源部位的敏感性为60–80%，但分子技术可将其提高到75–95%，尤其是在低分化癌中。尽管IHC仍是识别原发灶不明癌症（CUP）的主要工具，但当IHC不确定时，新的分子平台极大地有助于识别原发肿瘤，从而形成更有针对性的治疗策略¹。

  本报告描述了一例罕见的以脑转移为首发表现的CUP病例，其中临床复杂性和误导性因素阻碍了原发肿瘤的识别，直至尸检才确诊。我们还对关于非原发性中枢神经系统（CNS）肿瘤通过硬膜下腹膜分流术（SPSs），包括VP和LP分流术，进行播散的文献进行了广泛回顾。

Material and methods

对截至2022年12月期间，通过硬膜下腹膜分流术（VP或LP）发生转移扩散的非原发性CNS肿瘤的肿瘤性疾病进行了系统性检索。首先，使用术语“（ventriculoperitoneal OR lumboperitoneal OR subduroperitoneal） AND （metastasis OR metastases OR dissemination OR seeding）”在PubMed进行检索。其次，根据初步检索的结果，进行了后续检索，包括在初步检索中发现的转移器官的术语。

Case report

一名57岁男性因主诉左视野闪光和左侧避物困难就诊。神经系统检查发现左侧同向偏盲，无其他显著异常。进行了CT扫描和MRI，显示右顶枕区有一个肿块，影像学特征提示胶质母细胞瘤（图2A）。手术切除了病变，组织样本送病理分析。显微镜检查显示转移性低分化癌，具有肉瘤样特征。IHC研究显示肿瘤细胞对细胞角蛋白AE1/AE3、EMA、vimentin和TTF1呈阳性，而对CK20、CDX2、PSA、WT1、S100、Melan A、HMB45、GFAP、Olig2、CD34、Desmin和SMA呈阴性。基于这些发现，诊断为转移性癌，倾向于肺起源（TTF1阳性）。进行了扩展研究以寻找原发肿瘤。胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示右肺门有一个可疑的10毫米淋巴结，伴有氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加，提示恶性肿瘤（图2B）。还发现了多个肝转移瘤。进行了支气管镜检查，但未发现支气管内病变，细胞学检查也为阴性。鉴于IHC结果和影像学发现，初步诊断为原发性肺癌伴脑和肝转移。患者接受了全脑放疗和化疗。几个月后，患者因颅内压增高症状再次入院。MRI显示脑积水和小脑幕疝。紧急进行了LP分流术（图2C），术后过程良好。几个月后，患者出现腹痛和腹胀。CT扫描显示腹膜癌病和大量腹水（图2D）。进行了腹腔穿刺术，细胞学检查显示恶性细胞，与已知的恶性肿瘤一致。鉴于腹膜癌病的存在，对肺起源产生了怀疑，并考虑了胃肠道或胰腺胆道起源的可能性。然而，重复的IHC研究与之前的发现一致。患者的状况逐渐恶化，最终死亡。进行了尸检。主要发现包括右肺门处一个35毫米的灰白色肿瘤，组织学上与脑转移瘤相似，证实为肺多形性癌。此外，还发现广泛的腹膜癌病，组织学特征与原发性肺肿瘤和脑转移瘤相同。未发现其他原发肿瘤。脑检查显示LP分流导管尖端被肿瘤细胞包裹（图3A， B）。腹腔内也观察到肿瘤细胞沿着分流导管路径扩散（图3C， D）。这些发现强烈表明LP分流术促进了肿瘤细胞从脑脊液（CSF）到腹膜腔的播散。

Results

使用术语“（ventriculoperitoneal OR lumboperitoneal OR subduroperitoneal） AND （metastasis OR metastases OR dissemination OR seeding）”在PubMed上进行检索，截至2022年12月，共得到396个结果。其中，两篇论文报告了通过SPS扩散的转移性脑肿瘤病例^6,7，三篇论文描述了通过SPS转移到CNS的肿瘤^8,4,9，五篇论文记录了通过SPS播散到其他部位的肿瘤^{10,11,12,13,14}。其余论文涉及其他实体（例如感染性并发症）或原发性CNS肿瘤通过SPS播散。

Discussion

从生物学角度来看，CUP可被视为一种独特的疾病，表现出非典型的扩散模式和临床行为，通常与推测的起源部位不符¹。在本病例中，腹膜癌病的存在严重质疑了最初由右肺门 recurrent pathological uptake 所提示的肺起源。通常，肺癌转移至骨、肝、脑和肾上腺，而腹膜癌病在肺癌中非常罕见。然而，患者有LP分流术史。尸检显示分流导管被肿瘤细胞包裹，并沿着其路径扩散，强烈支持分流术是腹膜播散的机制。文献回顾显示，通过SPS的转移性扩散在继发性（转移性）CNS肿瘤中极为罕见，仅有两例先前报道。相比之下，原发性CNS肿瘤通过SPS播散则有更多记载，尽管仍然不常见。这种现象强调了医源性因素在改变肿瘤自然史中的作用。对于装有SPS并出现非典型部位（如腹膜）转移的CUP患者，应考虑分流术相关播散的可能性。这可能会影响诊断方法和治疗决策。

Conclusion

CUP代表一种复杂的病理状况，其表现常偏离常见的临床模式。其非典型行为受内在生物学特征影响，但个体患者条件也可能发挥重要作用。SPS已被认为是各种肿瘤和病理性疾病中异常扩散模式的来源。当观察到装有此类装置的患者出现意外的肿瘤分布时，应考虑SPS的存在。

Funding and ethical disclosures (informed consent)

无声明。

Conflict of interest

无声明。