急诊科肌肉骨骼患者转诊物理治疗门诊的安全性与有效性感知：一项质性描述性研究

本刊推荐：这项质性研究深入探讨了患者和医护人员对将肌肉骨骼（MSK）患者从急诊科（ED）转诊至物理治疗（PT）门诊的看法。结果表明，该转诊路径被普遍认为是安全、适当且有效的，不仅提升了患者体验（缩短等待时间、改善沟通），还缓解了ED拥挤，优化了资源配置。研究为创新急诊服务模式提供了重要实证，凸显了初级接触物理治疗师（PCP）在急诊医疗体系中的关键价值。

　　

背景

在澳大利亚，因肌肉骨骼（Musculoskeletal, MSK）问题到急诊科（Emergency Department, ED）就诊的患者约占全部就诊人次的6%至12%。这类情况通常属于低紧急度，但其高发生率加剧了ED的拥挤状况，导致患者等待时间延长、住院时间增加，并可能带来更高的死亡率和并发症风险。为了应对这一挑战，许多澳大利亚ED引入了初级接触物理治疗师（Primary Contact Physiotherapists, PCP）的角色。更进一步的一项创新是建立了一条转诊路径（diversion pathway），将符合条件的MSK患者从ED直接转移到由PCP主导的物理治疗门诊（outpatient clinic）接受治疗。尽管从医疗服务角度已证实该路径能有效缩短患者在ED的停留时间并释放ED资源，但从患者和医护人员的体验角度进行全面评估的研究尚属空白。

方法

本研究采用质性描述（Qualitative Descriptive, QD）方法论，旨在直接捕捉参与者对转诊路径的描述性体验。研究在澳大利亚西澳大利亚州珀斯市的一所拥有229张床位的二级公立医院（年ED就诊量66,614人次）开展。研究获得了相关伦理委员会的批准，所有参与者均签署了书面知情同意书。

转诊路径由三名物理治疗师运营，其中包括两名PCP和一名资深二级接触物理治疗师。所有人员均接受了肌肉骨骼物理治疗临床硕士水平的培训，并额外接受了骨折急性管理和ED特定技能的培训。该路径的运营时间为每日10:00至18:00。在此期间，一名PCP会在ED候诊区对患者进行筛查，将符合条件的MSK患者提供转诊至门诊诊所的选项。路径的患者纳入标准为8-65岁、可行走、患有适合由PCP处理的MSK病症的患者。

研究分为两部分（Part A和Part B）进行。Part A旨在探讨患者的体验，招募对象为最近10天内通过该路径接受过治疗的患者。Part B旨在探讨医护人员的体验，招募对象为与转诊路径有工作交互、且在职超过6个月的任何专业的医院工作人员。通过有目的的最大变异抽样（purposive maximum variation sampling）方式招募参与者，直至访谈数据达到饱和（不再出现新的重要主题）。最终，共有14名患者和18名医护人员参与了半结构化访谈。访谈由经验丰富的研究助理（对医护人员）和一名临床研究员（对患者）进行，平均持续时间分别为17分钟和26分钟。访谈录音被逐字转录，并采用模板主题分析法（template thematic analysis）使用NVivo软件进行数据分析。

结果

通过对访谈资料的分析，最终归纳出四个核心主题，其中三个主题融合了患者和医护人员双方的视角，一个主题为医护人员所独有。

主题一：物理治疗师将患者从ED转诊的适当性

所有患者参与者都认为，从ED转诊至物理治疗门诊是适当的，即使这与他们最初期望在ED接受医生诊治的预期不符。大多数患者因受伤疼痛前往ED，期望获得医疗帮助。有过转诊路径既往体验的患者因其积极经历而倾向于再次选择此路径。患者普遍对在ED候诊区早期就被物理治疗师接洽感到安心，但也有人指出在更私密的空间进行筛查可能更佳。

医护人员参与者普遍理解PCP的角色，即其拥有先进的MSK技能和在ED内筛查患者的深入知识。无人担心患者安全问题，他们强调物理治疗师“坚守其安全区”，并在不确定时咨询其他专业人员。一些工作人员提到了在候诊区筛查时潜在的隐私问题。多数医护人员认为PCP角色对ED具有重要价值，既能减轻ED工作负荷，其全面的评估（例如在开具X光检查前）也为医院带来了额外价值。

主题二：沟通

患者和医护人员参与者均对转诊路径中物理治疗师的沟通体验给予积极评价。患者感到物理治疗师倾听良好、表示理解、并解答了他们对治疗路径的疑问。指令清晰，随访计划明确，让患者感到“被倾听”和安心。物理治疗师与其他卫生专业人员（如放射科技师）的沟通也被认为有效，建立了良好的工作关系。

主题三：转诊患者对ED的影响

患者非常看重转诊带来的等待时间缩短、在放松的门诊环境中接受适当治疗以及门诊毗邻ED的便利性。他们感激不必在繁忙的ED候诊区长时间等待，并感到在门诊有更充足的时间与治疗师沟通。门诊的治疗环境被认为比ED压力更小、更适宜、更安全。地理位置（靠近医学影像科）和获取移动辅助设备的便利性也受到好评。

医护人员欢迎将患者从ED候诊区转出，认为这改善了患者体验，并与其他医院部门（如医学影像科）配合良好。减轻ED压力被视为最关键的好处，有助于解决候诊区过度拥挤、改善患者流、并将患者从ED的嘈杂和压力中转移出来。有工作人员指出，门诊能更好地处理存在行动或社会障碍的非行走患者，防止其入院。尽管整体积极，但放射科部分人员感觉物理治疗师有时“过度影像检查”（如为了确定足踝损伤稳定性而要求承重位视图），这可能增加了他们的工作量。疼痛管理和患者出院流程通常顺畅无碍。

主题四：医护人员对转诊路径的看法（独有主题）

医护人员整体支持该路径，但也观察到其改变了ED快速诊疗区（Fast Track） clinicians 的患者构成。关于哪些患者适合转诊存在持续讨论，例如65岁以上患者、婴幼儿和复杂损伤患者被视为较不适合，而腰痛患者则是一个“灰色地带”。实施这条跨越ED和门诊的新路径带来了新的行政流程，早期在门诊预约、诊所软件和IT方面遇到过问题（该医院直到2024年才实现全院WiFi）。

有观点认为，PCP角色可能与ED内其他角色（如执业护士和初级医生）重叠，限制了后者接触简单损伤病例的机会。一些医护人员建议改进沟通渠道、利用PCP的技能培训更广泛的ED团队、并考虑延长运营时间。关于是先在现有路径内提升效率还是直接扩展运营时间和人员，存在不同意见。另一个建议是在转诊路径团队中加入护士或执业护士，以进一步扩大可转诊患者的范围。与医院其他 staff 建立关系被视为未来成功的关键。

讨论

本研究揭示了患者和医护人员对将MSK患者从ED转诊至物理治疗门诊的积极体验。该过程被双方认为是安全且适当的，这与之前对在ED内工作的PCP的看法一致。研究发现，患者所重视的护理要素——如共情、满足护理期望、临床专业知识、沟通技巧和提供清晰管理计划——在转诊体验中得到了重现，尽管许多参与者此前并不了解PCP的执业范围。将患者从ED候诊区转移至安静的门诊空间被患者视为积极因素，这与之前在ED空间接受治疗的患者对环境的负面感知形成对比。

医护人员认可转诊改善了患者体验，并肯定了PCP在MSK评估和治疗方面的专家技能。转诊减少了候诊区拥挤，对ED患者流动产生了积极影响。然而，新路径的实施也确实影响了许多医院员工的工作实践，受影响最大的群体是执业护士和初级医生，他们治疗的病例组合发生了变化。 diverting 非创伤性疼痛（如腰痛）患者被认为具有挑战性，因为这些患者通常需要ED提供的多学科鉴别诊断和治疗。

ED拥挤在某种程度上反映了社区缺乏获得高质量MSK初级护理的途径。本研究及独立的经济学分析表明，这种MSK转诊模式在不同规模的医院中都可能是可行的。未来的创新和支持性研究需要关注护理路径、替代劳动力（如物理治疗师）以及至关重要的护理资金问题。

局限性

本研究的主要局限性在于其经验和数据均来源于西澳大利亚州珀斯郊区的一所综合性医院。该机构规模较小，ED、医学影像科和门诊诊所彼此距离在100米以内，因此研究结果可能无法推广到其他司法管辖区不同规模的医院。尽管患者体验几乎完全是积极的，但必须意识到其可能受到等待时间显著缩短这一因素的强烈影响（等待时间是ED护理满意度的关键因素）。受访患者群体的平均年龄略高于所有转诊患者的平均年龄，虽然访谈了家长，但未能充分捕捉儿童（占转诊患者的41%）的体验。在医护人员中，尽管访谈了一名登记护士和两名执业护士，但缺乏占医院护理队伍最大比例的注册护士的代表。

结论

总体而言，患者和医护人员对将简单MSK患者从ED转诊至物理治疗门诊的体验是积极的。转诊过程被双方认为是安全且适当的。患者明确表达了因等待时间缩短、物理治疗师提供的高质量护理以及转向门诊环境而带来的体验改善。医护人员承认转诊对缓解ED候诊区拥挤有积极影响，并重视物理治疗师在肌肉骨骼评估和治疗方面的专业知识。同时，医护人员也指出了该路径可进一步改进整合的方面。