透析护理的医保偿付演变：成本控制与质量保障的双重挑战

本文深入探讨了美国医疗保险（Medicare）对终末期肾病（ESRD）患者透析偿付政策的变革历程。研究人员系统分析了从按服务付费到捆绑支付（PPS）及质量激励计划（QIP）的转型，揭示了医保优势计划（MA）扩张对透析可及性与公平性的潜在影响，为优化ESRD医疗政策提供了关键依据。

　　

肾脏医学领域正密切关注美国医疗保险（Medicare）对透析护理偿付政策的动态演变。被诊断为肾衰竭（即终末期肾脏病，ESRD）且缴纳过医疗保险税的个体，无论年龄均可获得Medicare保障。目前超过80%的现有患者和60%的新增透析患者参与该计划，由美国卫生与公众服务部下属的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）统筹管理。

政策制定者始终围绕两大相互关联的目标优化偿付体系：在控制成本的同时保障治疗质量。这一目标源于1973年启动的Medicare透析覆盖计划。随着按服务付费模式成本压力加剧，1981年转向固定"捆绑支付"模式，初期仅覆盖透析服务本身。2011年因药物（如促红细胞生成素_ESAs）使用量激增，支付范围扩展至相关药品。次年推出的ESRD质量激励计划（QIP）则旨在防范捆绑支付可能导致治疗不足的风险——该计划将质量指标评分与最高2%的支付削减挂钩，但数据显示仅1.6%机构受最大处罚（2019年），且惩罚机制与质量改善缺乏显著关联。

近年来，随着《21世纪治愈法案》通过，ESRD患者自2021年起可加入医保优势计划（MA）。2020-2022年间参保人数激增70%，该计划通过风险调整capitation支付模式赋予私营保险机构更大自主权。然而证据表明，MA计划存在"风险选择偏好"和诊断编码优化（upcoding）现象，其收益显著高于传统Medicare。更值得关注的是，MA患者需前往更远距离、更低质量的透析机构（同邮编区域对比数据），这对透析护理的公平性提出新挑战。

面对MA体系的扩张，亟需建立适配的质量监测机制（现有模型基于传统Medicare数据），同时保障Medicaid-Medicare双重资格患者的透析可及性。值得注意的是，MA计划提供的非紧急医疗运输等增值服务可能为部分患者带来实际益处。

美国在半个世纪前确立了ESRD透析治疗的医保保障体系，而今持续优化这一遗产需要深刻理解偿付政策演变中的机遇与挑战。