综述：心肌梗死后心理困扰：美国心脏协会的科学声明

美国心脏协会发布科学声明，强调心肌梗死（MI）后心理困扰（PMPD）是影响预后的关键因素。声明系统综述了PMPD（包括抑郁、焦虑、创伤后应激障碍（PTSD））的流行病学、病理机制（如炎症反应、自主神经紊乱）、不良预后（如再发MI风险增加）及临床管理策略（如SSRI药物治疗、认知行为疗法（CBT）和心脏康复），呼吁临床整合身心医疗模式。

　　

引言：被忽视的“心”问题

心肌梗死（MI）不仅是一场心血管危机，更可能引发长期的心理余震。美国心脏协会最新科学声明首次系统界定“心肌梗死后心理困扰”（Post-Myocardial Infarction Psychological Distress, PMPD），涵盖抑郁、焦虑、心理社会应激及创伤后应激障碍（PTSD）等综合征。近半数MI幸存者会经历PMPD，而其与再发心肌梗死、心血管死亡风险的显著关联，使之成为心血管医学必须直面的一环。

PMPD的临床面孔与流行病学负担

PMPD并非单一疾病，而是一个症状谱系：

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  抑郁以持续悲伤、兴趣丧失（anhedonia）及睡眠食欲紊乱为特征；

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  焦虑表现为对心脏事件的过度恐惧（称为“心脏焦虑”），甚至回避正常活动；

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  PTSD则与MI作为创伤事件直接相关，出现噩梦、闪回及回避行为。

  流行病学数据显示，MI后抑郁患病率高达33%，焦虑或急性应激障碍在住院患者中可达50%，PTSD发生率介于4%-21%。年轻患者、女性、少数族裔、社会支持缺失者及有精神病史的人群风险显著升高。

生物学机制：从心脏到大脑的对话

MI触发全身炎症反应，释放促炎细胞因子，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）及自主神经系统影响大脑功能，诱导“疾病行为”（如社交退缩、乏力）及过度警觉状态。炎症还可降低血清素前体色氨酸水平，加剧抑郁。心理层面，MI作为创伤事件通过条件反射引发恐惧回避，而内感受偏差（过度关注躯体感觉）进一步放大不适感。社会经济因素（如失业、低教育水平）则通过限制康复资源获取加重PMPD。

不良预后的恶性循环

PMPD患者面临心血管事件风险倍增：

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  瑞典SWEDEHEART研究显示，持续情绪困扰者心血管死亡风险增加46%（HR 1.46, 95% CI 1.16–1.84）；

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  抑郁使再发事件风险翻倍，焦虑亦关联27%-60%的风险提升；

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  PTSD症状使心血管再住院风险增加42%（HR 1.42, 95% CI 1.07–1.88）。

  机制上，PMPD通过多重途径推动风险：行为上减少体力活动、药物依从性差、戒烟失败及心脏康复参与不足；生理上激活交感神经、促进冠状动脉痉挛、加剧血小板反应性及内皮功能障碍。

识别与筛查：临床实践的挑战

尽管专业学会（如ACC/AHA、ESC）推荐关注心理状态，但系统性筛查仍存争议。常用工具有：

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  4项患者健康问卷（PHQ-4）：快速评估抑郁与焦虑核心症状；

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  DSM-5创伤后应激障碍筛查表：针对MI相关创伤症状；

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  感知压力量表（PSS-4）：量化心理压力负荷。

  临床线索包括情绪低落、过度担忧、社会退缩及康复依从性下降。声明强调应聚焦认知症状（如情绪低落、反复担忧）而非躯体主诉（如疲劳），以避免与心脏病本身症状混淆。

干预策略：从药物到身心整合

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  药物治疗：选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs，如舍曲林）安全有效，可改善抑郁症状（标准化均数差1.38, 95% CI 0.82–1.93），部分研究提示或降低再梗风险（OR 0.45, 95% CI 0.25–0.81）；

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  心理治疗：认知行为疗法（CBT）及网络化CBT可缓解情绪症状，正念减压（MBSR）亦有获益证据；

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  心脏康复：作为综合干预核心，能同步改善运动能力与心理状态，但参与率不足仍是瓶颈；

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  整合医疗模式：协作护理（Collaborative Care）纳入行为健康管理师，实现阶梯式治疗。

共识与未来方向

主流指南已将心理健康评估纳入MI管理标准流程。ESC推荐出院前使用验证工具筛查，AHA呼吁将抑郁视为MI后风险因子。未来需更高质量RCT验证干预对硬终点（如死亡率）的影响，尤其针对焦虑、PTSD及社会应激人群。

结语：治愈心脏，也治愈心灵

PMPD是MI后康复不可分割的维度。临床工作者需打破专科壁垒，以简单问询（如“您是否常感到紧张或无法停止担忧？”）开启对话，整合生物-心理-社会医疗模式，真正实现“以患者为中心”的照护。