欧洲甲状腺专家对甲状腺激素治疗甲状腺功能正常但难治性抑郁症患者的观点调查：基于5695名专科医师的大数据分析

本综述基于对欧洲28国5695名内分泌专科医师的大规模调查（THESIS项目），探讨了甲状腺激素（TH）在甲状腺功能正常（euthyroid）的难治性抑郁症（TRD）患者中的应用现状。研究发现仅6.1%的医师支持该疗法，且存在显著地域差异（东欧支持率更高）与性别差异（男性医师更倾向使用）。尽管部分精神病学指南推荐三碘甲状腺原氨酸（T3）作为增效剂，但内分泌指南均未支持此用法。研究强调需警惕医源性甲状腺毒症风险，并呼吁内分泌与精神病学领域达成共识。

　　

引言

难治性抑郁症（TRD）通常被定义为对两种足量足疗程抗抑郁药物治疗无效的抑郁症。甲状腺与精神疾病的关联最早由Parry于1825年描述，他指出甲状腺疾病患者中“神经性情感障碍”发生率较高。近50年来，研究发现甲状腺功能异常（包括甲减和甲亢）与抑郁症存在双向关联。下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴在抑郁症患者中的变化已被广泛研究，假设认为HPT轴的变化可能与脑内5-羟色胺缺乏有关，而使用三碘甲状腺原氨酸（T₃）治疗可能逆转这一变化。

材料与方法

本研究为“欧洲专科医师甲状腺功能减退症治疗国际调查”（THESIS）的子分析，于2019–2021年间进行匿名在线调查。共邀请17,232名甲状腺专科医师，收到5695份有效回复（回复率33.0%）。关键问题为：“甲状腺激素可能适用于甲状腺功能正常但抗抑郁药物治疗抵抗的抑郁症患者”。统计分析方法包括卡方检验、Cramer’s V检验和线性回归，显著性水平设为5%。

结果

基线特征：受访者中65.0%为女性，90.1%为内分泌科医师，平均年龄49±12岁。78.8%的受访者拥有10年以上临床经验，83.4%每年接诊超过50例甲减患者。

支持使用TH的医师特征：348名（6.1%）受访者认为TH可能适用于甲状腺功能正常的TRD患者。男性医师支持率显著高于女性（7.3% vs. 5.5%）。年接诊甲减患者≥100例的医师、私人执业医师以及非国际内分泌组织成员的医师更倾向于支持使用TH。医师年龄和从业年限与支持率无显著关联。

地域差异：支持率存在显著地域差异，塞尔维亚（22.2%）、保加利亚（15.8%）和斯洛伐克（12.2%）支持率最高，而爱尔兰和瑞典（均为2.6%）、意大利（1.7%）最低。东欧地区的支持率（8.6%）显著高于北欧、南欧和西欧（5%）。

国民总收入（GNI）关联：线性回归显示，随着GNI增加，TH在TRD中的使用率显著下降（F统计量=7.35，CI -0.15 - -0.02，p=0.01）。抗抑郁药物处方率与TH支持率无显著关联。

指南分析：参与调查的28个国家中，13个拥有甲减国家指南，但无一指南涉及TRD，仅意大利指南提及不推荐在甲状腺功能正常的抑郁症患者中使用TH。6个国家拥有TRD专项指南，其中4个（66%）推荐T₃作为抗抑郁药的增效剂。10个国家拥有抑郁症指南，其中2个（20%）推荐T₃作为增效剂。国际精神病学指南（如WFSBP、APA、BAP、CANMAT、TMAP和NICE）均推荐T₃作为TRD的辅助治疗，而内分泌指南（如ATA）则不推荐。

讨论

THESIS调查显示，仅少数欧洲甲状腺专科医师（6.1%）认为TH适用于甲状腺功能正常的TRD患者。男性医师支持率较高可能与风险承受能力差异和处方习惯有关。支持使用TH的医师通常年接诊甲减患者数量较多，可能接触更多难治病例。

证据矛盾：支持T₃用于TRD的证据包括早期试验和2022年的一项网络荟萃分析，显示T₃作为增效剂具有统计学显著益处。然而，2020年的一项荟萃分析（包含10项研究、663名患者）认为证据不足。研究间存在异质性，包括TRD定义不一致和试验设计差异。

指南分歧：精神病学指南普遍推荐T₃用于TRD，而内分泌指南均未支持。这种专业间的共识缺乏可能导致临床实践差异。

地域与经济因素：东欧国家支持率较高可能与GNI较低有关，这些国家的医疗资源有限，可能更依赖成本较低的替代疗法。GNI与TH支持率呈负相关，提示经济因素可能影响治疗选择。

研究优势与局限：THESIS调查是欧洲范围内规模最大的相关研究，涵盖国家和受访者数量众多，结果 likely 代表欧洲专科医师观点。局限包括问题未明确区分T₃和左甲状腺素（T₄），TRD定义不统一，以及未调查初级保健医师的观点。

结论

绝大多数受访者（93.9%）不认为TH适用于甲状腺功能正常的TRD患者。支持使用的医师特征包括男性、高甲减患者接诊量、私人执业和非国际组织成员；国家特征包括东欧地区和低GNI。使用TH可能导致医源性甲状腺毒症，T₄的使用缺乏证据支持。T₃的使用目前未获内分泌学会支持，但需更多研究。本研究强调了欧洲在TH用于TRD方面的实践差异，呼吁内分泌学和精神病学机构达成共识，并开展进一步研究。