加拿大在COVID-19期间的公共卫生应对：评估证据的新框架

《Frontiers in Public Health》：Canadian public health experiences during COVID-19: a new framework for assessing evidence

公共卫生危机中，传统证据等级体系因忽视可信度与适用性而显不足。本研究通过质性访谈25名加拿大公共卫生决策者，揭示其动态评估证据方法学严谨性、来源可信度及在地适用性，提出MCA（方法学-可信度-适用性）框架。研究发现，危机决策需整合本地数据、预测模型及专家意见，且需平衡科学严谨性与现实可操作性。

　　在面对公共卫生危机时，如新冠疫情，决策者必须在高度不确定性、科学知识尚未完全明确以及证据快速变化的背景下，迅速做出公共政策和实践决策。这项研究通过深入访谈加拿大各级公共卫生领导，揭示了他们在疫情期间如何评估、解释和应用证据。研究采用了质性、现象学的研究方法，收集了25位来自地方、省级和联邦层级的高级公共卫生官员的访谈资料，分析了他们在疫情应对中对证据的使用方式。研究结果挑战了传统的证据等级体系，提出了一种更加灵活、多维的评估框架，即方法论-可信度-适用性（MCA）证据框架。

新冠疫情的爆发给公共卫生系统带来了前所未有的挑战。在疫情初期，科学证据非常有限，决策者无法依赖传统的高质量研究，如随机对照试验（RCTs）或系统综述。相反，他们依赖于第一性原理，即基于已知的公共卫生实践和传染病管理经验，以应对未知的病毒。许多受访者指出，在早期阶段，全球范围内的经验、观察性研究、预印本和专家意见成为关键的决策依据。例如，有受访者提到：“在疫情初期，发表的研究非常少，所以很多时候我们回到公共卫生的基本原则和对其他干预措施及状况的了解。” 这表明，在面对新出现的公共卫生危机时，决策者往往需要依赖于已有的科学知识和经验，而不是等待高质量的系统性研究。

随着疫情的发展，公共卫生决策逐渐转向更多依赖本地数据、预测模型和证据综合。地方公共卫生单位开始重视本地的疫情监测数据，因为这些数据更贴近他们所面对的具体情境。例如，有受访者提到：“在疫情初期，我们更依赖全球经验，但现在我们更重视本地证据。” 这一转变反映了公共卫生实践的一个核心原则，即“好的公共卫生是本地的”，强调了根据本地情况调整策略的重要性。与此同时，预测模型在疫情管理中发挥了关键作用，帮助决策者评估不同干预措施的潜在效果。然而，这些模型的使用也伴随着诸多挑战，包括模型的不确定性、假设的透明度以及政治因素对模型解读的影响。

在评估证据的过程中，公共卫生官员不仅关注方法论的严谨性，还高度重视证据来源的可信度和适用性。在疫情的不确定性和紧迫性背景下，方法论的严谨性虽然重要，但不足以决定证据的优先级。许多受访者指出，他们更倾向于使用那些来源可靠、专家认可且能够适用于本地情况的证据。例如，有受访者提到：“在疫情初期，预印本虽然质量不高，但它们提供了重要的信息，尤其是在缺乏传统研究的情况下。” 这表明，尽管预印本通常被视为低质量证据，但在特定情况下，它们仍然具有重要的实用价值。

此外，公共卫生官员在决策过程中也高度重视来自不同利益相关者的输入，包括社区成员、企业领袖、教育部门和政府机构。这些输入不仅帮助他们更好地理解政策的影响，还促进了更广泛的公众参与和信任。例如，有受访者提到：“我们与行业团体合作，设立了一个由行业安全和保险机构、卫生部门和关键行业代表组成的委员会，以制定工作场所的安全计划。” 这种多方参与的决策模式，体现了公共卫生政策制定中对社会、经济和政治因素的综合考量。

然而，疫情也暴露了公共卫生系统在证据评估和使用方面的一些局限性。首先，传统的证据等级体系往往过于强调方法论的严谨性，而忽视了证据的可信度和适用性。这导致在紧急情况下，许多高质量但不适用于本地的国际研究未能有效指导地方决策。其次，公共卫生机构在证据整合和使用方面存在资源分配不均的问题，尤其是在一些小型地区，缺乏足够的专业人员和资源来支持系统的证据综合工作。最后，证据的可信度和适用性评估缺乏系统化的标准，这使得不同地区和机构在使用证据时存在较大的主观差异。

为了解决这些问题，研究提出了MCA证据框架，该框架强调对方法论、可信度和适用性三个维度进行同步评估。这一框架不仅适用于加拿大，还具有广泛的适用性，能够指导其他国家和地区的公共卫生决策。MCA框架的核心理念在于，公共卫生决策需要综合考虑科学证据、社会和经济因素以及地方具体情况，以实现更有效的政策制定。同时，该框架也强调了在紧急情况下，证据的动态性和不确定性，以及如何在这些背景下做出权衡和选择。

在实践中，MCA框架的应用需要公共卫生官员具备多维度的评估能力，包括对研究方法的批判性分析、对证据来源的可靠性判断以及对证据是否适用于本地情境的评估。此外，该框架还要求建立更透明和系统的证据整合机制，以确保不同来源的证据能够被有效地利用，并为决策提供支持。例如，有受访者提到：“我们需要建立一个更系统化的机制，以确保所有相关证据都能被整合，并为政策制定提供支持。” 这表明，MCA框架的实施需要跨学科的合作和资源的协调，以确保其在不同层级和不同情境下的适用性。

总的来说，新冠疫情为公共卫生决策提供了重要的经验教训，揭示了在紧急情况下，传统证据等级体系的局限性以及多维评估框架的必要性。MCA框架的提出，不仅为公共卫生官员提供了一种新的工具，也为未来的公共卫生危机管理提供了理论支持和实践指导。通过强调方法论、可信度和适用性的同步评估，MCA框架有助于在复杂和不确定的环境中做出更加科学和合理的决策，同时促进跨学科合作和公众信任的建立。未来的研究应进一步验证MCA框架在不同情境下的有效性和适用性，并探索如何在实际操作中优化其应用。