HIV热点地区黑人男男性行为者获取暴露前预防（PrEP）的障碍：基于社会生态模型的多层次分析

本研究针对美国HIV热点地区黑人男男性行为者（BMSM）群体中PrEP使用率低的问题，通过质性访谈揭示了个体认知误区（如对药物副作用的担忧）、社会文化障碍（污名化与PrEP羞辱）和结构性壁垒（医疗资源可及性差、医患互动负面）的三重挑战。研究成果为制定多层次、地域适配的HIV预防策略提供了关键实证依据，对消除健康不平等具有重要意义。

　　

在全球HIV防治取得显著进展的背景下，一个严峻的健康不平等问题依然突出：尽管暴露前预防（Pre-exposure Prophylaxis, PrEP）这种每日一次服药即可将男男性行为者（Men who have Sex with Men, MSM）通过性行为感染HIV的风险降低99%的有效预防手段已问世多年，但其惠及程度在不同人群中存在巨大差异。美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，黑人男男性行为者（Black Men who have Sex with Men, BMSM）承受着最沉重的HIV疾病负担，占所有新发HIV感染者的25%，占MSM新发感染者的37%。然而，与此形成鲜明对比的是，尽管近90%的BMSM知晓PrEP，但其实际使用率在2023年仅为38%，远低于白人MSM群体。这种“高知晓、低使用”的悖论，在被美国卫生与公众服务部（HHS）定义为“HIV热点地区”（即HIV诊断数超过全国总数50%的特定县、州及农村地区）的BMSM社区中表现得尤为尖锐。传统的解释多集中于个体层面的因素，如对副作用的担忧或感知风险低，但越来越多的证据表明，更广泛的社会文化和结构性因素可能是阻碍PrEP推广的关键。为了深入剖析这一复杂问题，由Carlos C. Mahaffey领衔的研究团队开展了一项质性研究，其成果发表在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》上。

本研究采用了严谨的质性研究方法。研究人员从美国多个被列为“终结HIV流行”计划优先管辖区的HIV热点地区（包括肯塔基州、俄克拉荷马州、佐治亚州和俄亥俄州）招募了28名符合条件（出生性别为男性、自我认同为非裔美国人、过去一年内有男男性行为）的BMSM参与者。数据收集主要通过一对一的半结构化访谈进行，访谈指南涵盖了PrEP认知、获取途径和使用障碍等核心话题。研究团队特别注意了立场性反思，以尽量减少潜在偏见。访谈录音被转录为文本后，研究团队运用内容分析和主题分析法，并借助社会生态模型（Socioecological Model）作为理论框架，对数据进行了系统性的编码和归纳，最终将障碍因素归纳为个体、社会文化和结构三个层面。

研究结果

参与者社会人口学特征

研究共纳入了28名BMSM，平均年龄为32.9岁。样本呈现出较高的教育水平（近90%拥有高等教育学历）但相对较低的收入水平（46.4%的年收入低于3万美元）的特点。绝大多数（85.7%）参与者表示之前听说过PrEP，但其中78.6%的人从未使用过，这一高认知低使用的现象与全国性数据一致。

PrEP障碍

分析揭示了阻碍BMSM获取和使用PrEP的多层次障碍，它们相互交织，共同作用。

个体因素

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  PrEP知识与误解：尽管知晓率高，但许多参与者的PrEP知识并不准确。部分人将PrEP与HIV治疗药物混淆，认为服用者就是HIV阳性者。此外，还存在对制药公司和医疗系统优先事项的怀疑（如“为何有预防药却没有治愈药”的质疑）。信息的缺乏被与种族差异直接联系起来，有参与者指出“你看到 mostly只是白人在吃（PrEP）…黑人只是不知道（如何获取）”。

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  对药物的担忧：对短期和长期副作用的恐惧是主要障碍之一，特别是对骨质疏松和器官损伤的担忧影响了他们启动PrEP的意愿和用药依从性。

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  依从性顾虑：每日服药的依从性挑战被多次提及，有参与者表示更倾向于接受注射式长效PrEP以提高依从性。

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  感知风险低：一个关键的发现是，许多参与者尽管其性行为符合PrEP使用指南，却主观上认为自己感染HIV的风险“极低”或“几乎没有”，这种低估的风险感知直接削弱了他们寻求PrEP的动力。

社会文化因素

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  污名化与PrEP羞辱：在MSM社群内部，服用PrEP被与“淫乱”（promiscuity）和“过度活跃的性行为”紧密关联，导致了一种“PrEP羞辱”现象。参与者感到，服用PrEP就等于向他人公开承认自己的性行为不符合社群的某些道德规范，从而产生羞耻感。

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  与HIV污名的混淆：另一个重要的社会文化障碍是PrEP与HIV治疗的混淆。参与者担心，携带或服用PrEP药物会被他人自动假定为HIV阳性者，这种关联HIV的污名极大地阻碍了PrEP的使用。研究还发现，极少数HIV阳性者可能谎称自己服用的是PrEP以避免披露病情，这进一步加剧了社区的混淆和误解。

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  基于提供者的污名：参与者报告了在医疗场景中遭遇的污名化经历，例如医生基于其性取向做出负面假设并进行说教。即便提供者是黑人，也未能避免这种基于性取向的歧视性态度。

结构（系统性）因素

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  可负担性：费用是普遍关心的核心问题，无论参与者是否有医疗保险，他们都对PrEP的成本表示担忧。没有医疗保险则直接构成了获取的绝对障碍。

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  缺乏可及性：在热点地区，特别是非大都市区，能够开具PrEP处方的医疗服务提供者非常稀缺。有参与者作为社区健康倡导者指出，曾一度“只有一位提供者会定期开处方”，许多人根本“不知道如何去获得它”。

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  医患互动：医疗提供者本身构成了一个结构性屏障。许多医生对PrEP不了解、不熟悉，甚至拒绝为HIV阴性者开具“HIV药物”。此外，非肯定性的（non-affirming）医患互动，如医生武断地判定患者“不适合”使用PrEP，也阻碍了获取。

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  医疗不信任与提供者偏好：源于美国历史上及当下的种族歧视和医疗虐待，医疗不信任感在BMSM中普遍存在。在农村小镇，对医疗信息保密性的担忧尤为突出。许多参与者表达了对黑人提供者的偏好，认为他们更能理解其文化背景和健康关切，能提供更高质量、更少同性恋负面态度（homonegativity）的护理。但值得注意的是，研究也记录了个别黑人提供者同样存在恐同态度，表明提供者文化能力的重要性超越了种族本身。

讨论与结论

本研究深刻揭示了在美国HIV热点地区，BMSM群体在获取PrEP时面临的是一个由个体认知、社会文化规范和结构性缺陷共同构成的复杂障碍网络。研究发现，尽管大规模的公共卫生宣传提高了PrEP的知名度，但深层次的误解（如对副作用的夸大恐惧、与治疗的混淆）、污名（社群内的PrEP羞辱和与HIV的关联污名）以及结构性壁垒（特别是缺乏知识渊博、文化谦逊的医疗提供者和可负担的途径）仍然是阻碍PrEP普及的关键。

该研究的重大意义在于其地理焦点和理论框架。它将研究视野从大型大都市区扩展到了服务不足的HIV热点地区，这些地区通常具有更保守的社会文化环境和更有限的医疗资源，从而可能放大了上述所有障碍。运用社会生态模型进行分析，使研究者能够系统性地梳理出各层次因素间如何相互交织，共同作用，例如，结构性层面缺乏肯定的医疗环境会加剧个体的医疗不信任，而社会文化层面的污名又会影响个体对风险的感知和寻求预防措施的意愿。

基于这些发现，研究强调，任何旨在提高BMSM中PrEP使用率的有效干预措施都必须是多层次的（multi-level），同时需要具备地域适应性（geographically tailored）。这意味着，单一的宣传教育活动无法解决问题，必须同步推进：

1. 1.

   在个体层面，开展精准、文化适配的健康教育，纠正误解，提供关于副作用和风险评估的清晰信息。

2. 2.

   在社会文化层面，通过在MSM社群内部和更广泛的社会中进行反污名化运动，将PrEP“去污名化”，将其重塑为一项负责任、自主赋权的预防选择。

3. 3.

   在结构层面，这是最关键的一环，包括：培训并增加一批知识丰富、具有文化胜任力（cultural competency）且对LGBTQ+群体持肯定态度的医疗提供者；确保PrEP的可负担性和可及性，特别是在服务不足的地区；以及建立值得信赖的、保密的医疗服务体系。

总之，这项研究发出了一个明确的行动呼吁：要终结HIV在美国的流行，就必须首先直面并消除其在种族、性别和地理上分布不均的根源。解决BMSM在PrEP获取上的差距，不仅需要生物医学技术，更需要一场深入社会肌理、致力于公平正义的全面努力。