披风之重：探究非裔美国女性健康问题的社会文化压力源混合方法研究

本刊推荐：为解决非裔美国女性健康负担过重问题，研究人员开展混合方法研究，探究社会文化身份与压力源对健康结局的影响。通过深度访谈与HINTS6数据分析，发现种族特异性压力源与抑郁症状风险增加相关，强调需制定针对性健康干预政策(PHQ-2/ANCOVA)。

　　

在当今美国医疗体系中，一个令人不安的现象持续存在：仅占女性人口13.6%的非裔美国女性，却承受着不成比例的健康负担。她们不仅面临更具侵袭性的乳腺癌亚型——如三阴性乳腺癌——的更高发病率，其死亡率更是同年龄段白人女性的两倍。更令人担忧的是，尽管筛查和治疗技术在过去四十年间取得长足进步，生存差异依然顽固存在，这迫使我们不得不深入探究表象之下的根本原因。

近年来，慢性压力对健康轨迹的影响逐渐受到学界关注。研究表明，持续的压力暴露可能导致炎症、免疫功能障碍等生物学过程，这些过程与癌症进展和复发存在密切关联。然而，针对非裔女性如何理解和应对可能影响其健康的压力源的研究仍然有限，特别是在健康风险开始累积的成年早期至中期阶段。

这种健康差异的背后，是长期存在的结构性不平等在作祟。在结构性种族主义程度较高的地区，这种不平等表现得尤为明显。所谓结构性种族主义，指的是社会通过住房、教育、就业、医疗和媒体等制度系统性地强化种族不平等。具体表现包括更多暴露于环境污染物、获取新鲜食物的渠道有限、医疗系统质量较低以及缺乏安全的休闲空间——所有这些因素都会导致慢性压力并塑造健康行为模式。

除了环境和医疗保健方面的差异，非裔女性在工作场所、家庭和社区领域也面临明显的不平等。在劳动力市场中，她们的收入远低于白人男性，且过多地集中在低薪和缺乏灵活性的职业中，这些职业提供的福利和保护有限。同时，非裔女性更可能成为家庭主要或共同经济支柱，同时还要在大家庭网络中为子女和长辈提供广泛的照护。社区层面的差异，如邻里投资不足和基本服务获取受限，进一步加剧了这些压力。

针对这一复杂问题，Samantha R. Jones等研究人员开展了一项开创性的混合方法研究，成果发表在《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》上。研究团队采用融合式混合方法设计，结合50名18-49岁非裔女性的深度访谈质性和2022年HINTS6调查的量化数据，通过"分类与筛选、思考与转移"分析方法，深入探索社会文化身份和压力源如何影响健康结局。

研究团队运用半结构化访谈和全国代表性调查数据分析的混合方法，通过对美国南部地区452名18-49岁女性的比较研究（包括133名非裔、199名非西班牙裔白人和120名西班牙裔女性），使用协方差分析和主题分析等统计与质性方法，整合发展出社会文化因素影响健康的理论模型。

文化重负：内化的负重与刻板印象

研究发现女性描述了内化的负重与刻板印象如何负面影响其健康和应对压力的能力。她们反思了来自文化内外的期望——非裔女性应该坚强、自力更生，能够在不显示脆弱的情况下应对逆境。如27-39岁的Sara延伸的比喻："你让自己的健康受损以拯救世界，即使这可能让你丧命...披上披风意味着做所有事——照顾这个人，做母亲，做坚强的黑人女性——直到你如此坚强，即使手臂骨折、两条腿断了，你也会做必须做的事。"

文化期望抑制情绪和痛苦使女性不堪重负。18-26岁的Sunny总结道："成长过程中...没有人真正表达他们的情绪...如果你表达了，你只会被吼，你不应该这样，所以这现在延续到成年期...没有人互相谈论情绪。"女性将这种行为归因于她们的种族文化。27-39岁的Jane反思了非裔女性在承担负担同时限制情绪反应的压力："在困难时期你必须没有情绪...我觉得非裔女性被期望如此。"

与文化相关的心理健康污名加剧了这种负担。女性描述说，作为一种文化，黑人个体往往淡化、忽视或忽略心理健康问题。27-39岁的Girty反思："我认为这真正来自我们的祖先...每个人都把一切掩盖起来...作为一个黑人孩子，你不能去父母那里说'嘿，我抑郁了'...他们会告诉你...'去克服，出去玩'。"女性还描述了坚持度过身体疼痛的期望。27-39岁的Tiana分享："我经历了近10年的下腹部疼痛、重度月经周期，不知道患有子宫内膜异位症，不敢说'我今天不能上班'或'我累了'...我妈妈就像'这是常态，不要抱怨，处理它'。"

这些文化规范与自力更生的文化期望交织在一起。女性表达了有限的对强力支持或支持性伴侣的期望已经变得常态化，反映了更广泛的文化经验。40-49岁的Nicole解释："...我只是觉得黑人女性没有像其他种族那样的支持...她们没有人可以依赖，我只是认为其他种族有，尤其是高加索人..."HINTS6数据支持了受访者的规范性信念。黑人女性比西班牙裔女性或白人女性更可能是单身且从未结婚(x2(4,N=452)=47.47,p<0.001)。

女性描述了真实自我与投射到她们身上的刻板印象之间的张力。女性描述了如"愤怒"、"苦涩"或"吵闹"等词如何刻板印象化她们。女性强调她们的情绪经常被误解，反映了对非裔女性经历和情感的更广泛误解。40-49岁的Dispatcher说："...人们通常刻板印象我...如果你口头表达一个界限，现在你就是粗鲁或吵闹。"女性表示她们感到需要抵抗假定的刻板印象。40-49岁的Kay强调："我们总是必须注意我们的语气、面部表情，注意我们说什么...这有时变得困难且有压力。"

为了更好地理解非裔女性经历的潜在独特性，我们比较了HINTS6数据中种族/族裔群体的种族归属感。黑人女性报告的种族归属感显著强于白人女性和西班牙裔女性(F(2,446)=29.17,p<0.001)。这种量化差异凸显了黑人女性从文化内部经历的强大影响。

"每天为此压力"：生活压力源

非裔女性描述了与她们的关系、工作场所和社区相关的各种生活压力源。在关系方面，家庭照护产生压力。女性描述了"独自做所有事"的压力，并将其与身体健康联系起来。27-39岁的Monique解释："...[孩子的父亲]会说...'你能做到，你一直在做。'我已经做了12年，但这不意味着我想做...我只是在勉强应付。"她将这种压力期望与种族联系起来，说："这实际上让我感到沮丧，因为作为母亲，尤其是黑人母亲，你自动应该做...所有事。"对一些女性来说，家庭压力促使她们从家庭情境中退出。27-39岁的Ashley解释："我尽量保持隔离...我觉得其他人不理解。"退出在压力情境中至关重要。18-26岁的Jane Doe说："...心理和身体上，我必须把自己移除。我希望[我的家人]知道我仍然在那里为他们。"

女性描述了她们如何将家庭成员优先于自己。27-39岁的Pearl总结："作为黑人女性，我们如此习惯于压力以至于忽视自己的心理健康...我们盘子里有太多东西，时间不够，我们把其他每个人都放在自己之前。我们完全忽略自己的健康。"女性特别描述了与抚养黑人子女相关的压力源。27-39岁的Sara解释："...因为一个错误举动，如果[我儿子]说话大声，如果他在学校撞到一个白人女孩...他们会看到什么...这是持续的恐惧。"黑人母职的压力对单亲父母来说被放大。27-39岁的Coco描述："...如果我是白人女性，我根本不会处于这种情况...我从未想过会成为单亲母亲，但我是...所有压力都落在你身上...我实际上每天都为此压力。"

工作场所引入了多重压力源。女性描述了一种等级制度，黑人女性被视为低人一等。27-39岁的Pearl说："...我们是双重少数群体，我们是黑人，然后是女性，所以我们已经被降低水平，所以我们必须做更多...所以我仍然有对我不利的 odds 只是为了达到公平竞争环境。"女性报告说，由于身份原因，她们无法充分发挥潜力。27-39岁的Monique叙述："有一个团队领导职位空缺，我知道自己非常合格，但被一个白人男性超越...我得到管理層以外很多人的反馈，肯定同意那个角色更适合我，但当然，作为黑人女性，我不会是这类晋升的首选。"

保持"专业"外观的压力增加了压力。女性描述穿更宽松的衣服或避免以自然状态戴头发以符合专业标准。27-39岁的Tiana叙述了她母亲如何训练她相信直发是专业的。然后， workforce 中的人强化了这种信念。Tiana说："...作为医疗保健提供者...我不能戴自然头发。我必须确保它是直的或者我必须戴假发...[患者]看到我的白大褂或者他们看到我是谁，然后说'你是我的提供者吗...你不能是这个因为你的头发卷曲或者你的皮肤看起来不像我，所以你必须是保洁服务的某人...""最终，Tiana被诊断出"一种在非裔美国人社区更普遍的脱发症"。对黑人女性来说，社会文化压力要求特定外观与 resulting 压力导致健康问题之间的关系。

有限的住房选择是一个压力源。女性描述了与住房成本相关的压力。对于依赖补贴住房计划的女性来说，管理过程的复杂性和不确定性产生了压力。安全也与有限的住房选择相关。27-39岁的Pearl分享："我实际上住在低收入住房...有一次驾车枪击。两颗子弹穿过我的窗户...离我坐的地方两英寸...所以，肯定不安全。"她将居住情况描述为"非常压力"。

在这里，我们测试了关于家庭收入感受的组间差异，因为它与住房选择相关。黑人女性报告的家庭收入感受比非西班牙裔白人和西班牙裔女性更差，F(2,442)=3.19,p<0.05。事后检验显示统计显著差异存在于黑人和白人女性之间。见表1。

最后，医疗系统经历为女性创造了压力，包括医疗歧视和疾病无效化。女性期望如果她们是其他种族，会得到更好的护理。40-49岁的Susan分享："我觉得他们没有听到我因为我的肤色...我哭喊着求助，仍然像他们没有听到我[流泪]。"这种歧视经常采取疾病无效化的形式。在垂体瘤诊断过程中，27-39岁的Crystal遇到一个医生是"一个白人女性，她告诉我我只是有额部头痛，会好的...如果你不为自己倡导，他们会碾压你..."

量化上，我们比较了HINTS6中报告的患者中心沟通评估。黑人女性报告的患者中心沟通低于非西班牙裔白人女性(n.s.)但高于西班牙裔女性(n.s.)。

保护性因素

黑人女性描述了四个保护她们应对压力源的保护因素：积极展望、信仰相关信念、一致实践和社会支持。整体的积极展望在女性遇到压力时保护她们。40-49岁的Rita分享："我的孩子一直告诉我，'我们无法相信当事情出错时你只是坐着就像会好起来的'...我像那样长大，所以猜这就是为什么它卡在我身上。"信仰相关信念也帮助女性应对压力源。27-39岁的Twin说："有些事诚实说我不认为我会度过如果没有我的信仰，只是作为一个信徒...这不是我必须动摇的东西，这是我确信的东西...我认为拥有那个并能够站在那上面非常重要。"

在量化数据中，黑人女性通过生活意义和目的与其他女性区分开来，这是一个反映积极展望和信仰相关信念的潜在保护因素。黑人女性报告的生活意义和目的大于白人和西班牙裔女性，F(2,445)=4.81,p<0.01。事后检验显示统计显著差异存在于黑人和白人女性之间。见表1。

分开地，一致实践准备她们处理日常生活压力源或她们可能更频繁经历的压力源。一致实践是女性定期从事的行为，包括锻炼和爱好。一些实践是宗教导向的(读经、祈祷、参加教堂/圣经学习)，但它们的主动性质将其与信仰相关信念区分开来。女性还描述了她们如何利用这些实践应对意外压力生活事件。18-26岁的Sunny 2描述她的回应："我画画、唱歌、写作...我真正求助的应对机制。"健康促进行为，如吃更清洁，也有助于减少压力。40-49岁的Stacy描述了她如何在母亲处理重大健康问题后改变生活方式："我跑步。我管理压力。我吃得不如可能那样健康，但我睡得好，我确保不过度饮酒。"

最后，女性描述了社会支持的保护性质。女性描述了提供帮助受访者责任或其他会预防压力的活动的人。对一些女性来说，社会支持是家庭性的。27-39岁的Sara解释："...[我丈夫]做饭、清洁、叠衣服、洗衣服。他帮助做所有事，这太棒了..."其他女性描述了家庭外支持。40-49岁的Gigi说："我有我所谓的小队，五个人任何时间我可以打电话或发短信，他们会在那里，或者我可以告诉他们任何事，我知道不会传得更远。"

社会支持对女性应对压力源至关重要。女性与特定家庭成员沟通压力事件，希望解决紧张。27-39岁的Tiana回忆："所以我召集家庭会议'因为它压在我心上，我知道我正在进入这个生活新阶段，我的和平非常重要，所以让我说出脑海和心中的想法'。"女性也去咨询。27-39岁的Kenya说："我觉得有些事我没有处理我妈妈的去世，试图保持家庭团结，缺乏支持，它变得压倒性,...所以那时我去和某人谈话。"

量化上，我们测试了社会隔离的组间差异，这可以概念化为社会支持的缺失。然而，ANOVA证明变量上没有组间差异。见表1。

非裔女性社会文化身份与经历如何影响其健康的模型

结果模型说明了社会文化因素、生活压力源和保护因素如何 coalesce 塑造健康结局。见图2。27-39岁的Monique解释："我必须保持勇敢面孔确保我的孩子不看到我沮丧...这有压力因为压抑感受可能对你的身体造成紧张，它导致更多压力，因为你在压力但你不说什么..."女性在文化背景下经历生活压力源和保护因素。内化的负重和刻板印象放大了压力源并限制了保护因素。40-49岁的Nicole描述压力如何"对黑人女性造成身体损失"。女性还描述了具体影响，如脱发、失眠、体重增加，甚至带状疱疹 due to 生活中的压力。

为了量化探索身份、压力源和保护因素对健康的影响，我们测试了种族/族裔、婚姻状况、收入感受、患者中心沟通、意义和目的以及社会隔离对HINTS6中两个健康结局的影响：一般健康和患者健康问卷(PHQ)2。

在完全析因协方差分析(ANCOVA)中，种族/族裔和婚姻状况对一般健康没有统计显著主效应或交互效应。然而，收入感受(p<0.001)、隔离(p<0.05)和意义和目的(p<0.01)与一般健康相关。报告更差收入感受、更大社会隔离或更少意义和目的的女性也报告更差一般健康。

在PHQ-2的第二个ANCOVA中，测试证明了种族/族裔的显著主效应，F(4,428)=5.166,p<0.01。见图3估计边际均值。离婚或分居的黑人女性具有最高均值，PHQ-2上2.69。这个分数接近临床显著性；3分或更高表明可能重度抑郁障碍。收入感受(p<0.01)、意义和目的(p<0.001)和社会隔离(p<0.001)也有统计显著效应。报告更差收入感受、更大社会隔离或更少意义和目的的女性也在抑郁指标上得分更高。

这项研究揭示了非裔女性社会文化身份如何塑造她们的压力经历并显著影响健康。这些身份不仅仅是标签，而且反映了深刻内化的角色，影响内部期望和外部经历。尽管这些角色可以提供自豪感和目的感，但它们也 contribute to 持续的压力负担，特别是当女性感到被迫在面对系统性障碍和歧视时维护这些身份时。

参与者的叙述指向增加的情绪和生理 strain，与关于性别种族主义和压力体现的文献一致，包括非裔女性中焦虑、抑郁和慢性健康风险的升高率。这些发现与关于 allostatic load(全负荷)的研究增长一致，该研究将累积暴露于歧视与跨心血管、代谢和免疫系统的生理失调联系起来。特别是，高努力应对策略如John Henryism和慢性 strain 下的照护与生理压力反应相关，增加对炎症和慢性疾病的脆弱性，尤其是在非裔美国人人群中。受访者对医疗不信任、住房不稳定以及工作场所和医疗歧视的反思丰富了先前工作，这些工作将结构性压力源识别为健康差异的关键驱动因素。

种族和性别的交叉性作为参与者压力经历的关键决定因素出现。非裔女性导航了作为黑人和女性的复合效应。交叉性提供了一个有用的框架来理解这些重叠身份如何使非裔女性暴露于与黑人男性或白人女性经历不同的独特压力源。这些发现扩展了超级女性图式(SWS)，这是一个描述非裔女性采用的种族-性别角色取向以 withstand 性别种族主义的压迫性社会历史和社会政治背景的模型。我们的发现与将SWS定位为文化根源力量和心理困扰风险因素的文献一致，特别是当结合有限社会支持或经济 strain 时。

混合方法 approach 加强了我們理解这种交叉性的能力。尽管量化数据不能完全捕捉身份基础压力的复杂性，但它提供了重要的背景洞察。具体来说，像收入不满、意义和目的以及抑郁症状等建构帮助将参与者的叙述置于更广泛的人口水平趋势中。例如，离婚或分居黑人女性中显著更高的PHQ-2分数与情绪 exhaustion、悲伤和 invisibility 的质性主题一致。这强化了黑人女性健康研究和其他基于人口的队列的发现，这些研究表明婚姻状况和社会支持是黑人女性心理健康风险的关键调节因素。类似地，黑人女性更强的种族归属感和更高的报告目的感反映了先前研究中记录的种族身份和精神性的保护性质。

尽管质性样本中女性生活经历的多样性，她们的叙述反映了强烈的共享身份感，跨越其他人口差异。这些发现 spotlight 了归因身份的重要性——他人如何看待和命名她们的黑人性和女性气质，以 overshadow 和 constrain 黑人女性作为专业人士、照护者或个体的身份。为了支持这些视角的有意义整合，量化子样本在年龄、地区和家庭特征方面与质性组匹配，确保跨 strands 的一致性。我们的概念模型(图2)说明了社会文化身份、慢性压力源和保护因素如何 coalesce 塑造健康结局。通过质性和量化数据的整合分析发展，该模型提供了一个框架来理解内化期望如何放大压力并抑制支持寻求行为。

尽管这项研究没有评估疾病特异性结局，参与者描述的慢性压力源——情绪抑制、有限支持、种族歧视和高努力应对——与与非裔女性乳腺癌差异相关的生物学 pathways 一致。研究表明，升高的 allostatic load，累积生理压力的标志，与更 aggressive 肿瘤特征和更差的乳腺癌结局在非裔女性中相关。这些发现支持如"weathering"和"society-to-cells-to-outcomes"等框架，这些框架描述慢性暴露于结构性种族主义和社会压力如何导致神经内分泌和免疫失调。升高的压力与更高的乳腺癌死亡率相关，独立于社会经济和肿瘤特异性因素，表明身份相关压力可能在结局差异中扮演机制性角色。这一证据 body 强调了在社会和结构性压力源在癌症预防研究中的重要性——特别是对于非裔女性，其生活经历可能通过生物嵌入的压力反应加速疾病风险。

解释结果时应考虑几个限制。首先，所有受访者居住在美国东南部，那些表达信仰相关信念的人共享相似信仰。尽管我们将量化子样本与质性组在年龄、地区和种族身份上对齐以支持整合，全国调查数据并非设计用于明确测量身份基础压力。因此，量化发现 serve as 背景支持而非质性主题的直接确认。此外，尽管我们的跨学科研究团队包括受过质性和混合方法研究训练的黑人和非黑人女性，我们承认我们的解释被我们的 positionalities 塑造。

未来工作应建立在这项研究基础上，扩展到额外地理区域，纳入纵向数据，并发展新量化工具更好地捕捉身份相关压力和社会文化应对，特别是关于慢性疾病和心理健康结局。未来研究应使用纵向设计评估身份基础压力如何跨生命过程累积，并应探索可能缓冲这些 effects 的文化嵌入保护因素。混合方法设计在这些努力中仍然 essential，提供广度和深度以解决 persistent 种族和性别健康不平等。