基于TOPSIS和RSR方法对中国初级卫生保健服务能力的全面评估

《Frontiers in Public Health》：Comprehensive evaluation of primary health care service capacity in China based on TOPSIS and RSR methods

基层卫生服务能力评价（2009-2022）：基于熵权TOPSIS-模糊综合评价法，研究揭示资源投入持续增长但服务效率显著下降，2022年综合评分最高但效率维度最佳年份为2009-2011年。关键发现包括资源投入与服务效率的背离、家庭医生制度成效显著、评价方法组合的稳健性。

　　中国在2009年启动的新一轮医疗改革以来，其基层医疗卫生服务体系建设取得了显著进展。基层医疗卫生机构作为国家三级医疗服务体系的重要组成部分，承担着提供基础医疗服务和公共卫生服务的重任，是实现全民健康覆盖和促进健康公平的关键环节。然而，随着改革的深入，基层医疗卫生服务能力的提升并未完全体现在服务效率的改善上，反而出现了一些令人担忧的趋势。因此，对基层医疗卫生服务能力的综合评估，不仅有助于了解其发展现状，也为未来政策制定提供了科学依据。

### 基层医疗卫生服务的演变背景

基层医疗卫生服务的核心在于以人群为中心，强调健康促进、疾病预防、治疗与康复等全方位的健康支持。它不仅关注个体的健康状况，还致力于提高整体人群的健康水平。在中国，基层医疗卫生系统主要由社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室等构成，分别承担城市和农村地区的基层医疗任务。国家基本公共卫生服务项目为不同人群提供基础医疗保障，包括孕妇、儿童、老年人以及患有慢性病或结核病的群体。这些服务的提供，为提高全民健康水平提供了坚实的基础。

在2009年改革之后，政府加大了对基层医疗卫生系统的投入，扩大了基本公共卫生服务的覆盖面，并建立了基本药物制度，降低了医疗成本。这些举措显著提升了基层医疗的可及性和可负担性。然而，尽管投入不断增长，基层医疗系统在服务效率方面却呈现出下降趋势。这种资源投入与效率之间的不匹配，反映出基层医疗体系在运营和管理上仍面临挑战。

### 评估方法与指标体系

为了全面评估中国基层医疗卫生服务能力的变化趋势，研究采用了一种综合性的评估方法，包括熵权法、TOPSIS方法和RSR方法，并结合模糊综合评价模型进行分析。这些方法共同构建了一个多维度的评估框架，涵盖健康资源投入、健康服务效率和健康服务产出三个维度，共计14个指标。该评估体系不仅考虑了资源的配置情况，还关注了服务过程的效率以及服务成果的产出。

熵权法是一种基于信息熵的客观权重确定方法，能够根据各指标的数据波动情况自动分配权重，避免主观判断带来的偏差。TOPSIS方法通过计算评价对象与理想解的接近程度，进行排序和综合评估，其核心在于对数据进行归一化处理，构建一个理想解和负理想解的决策空间，再计算评价对象与这两个解的距离，从而得出相对接近度。RSR方法则通过指标的排序和频率分布，进行综合评估，强调在不同指标之间进行相对比较。研究中还采用了模糊综合评价方法，将TOPSIS和RSR方法进行融合，以提高评估的稳定性和可区分性。

通过这种方法，研究不仅能够识别出基层医疗卫生服务能力的总体变化趋势，还能深入分析其内部结构的变化，如资源投入的增长是否带来了效率的提升，或者是否存在某些指标的退步。此外，通过敏感性分析，研究还测试了不同权重组合对最终评估结果的影响，确保评估结果的稳健性。

### 评估结果与分析

研究结果显示，从2009年到2022年，中国基层医疗卫生服务能力的总体评分呈现出上升趋势，最高点出现在2022年。然而，分维度分析表明，这一增长主要来自于资源投入的增加，而服务效率则出现了持续下降。具体而言，资源投入维度的排名逐年上升，2018、2019和2020年表现尤为突出，这表明政府在基础设施建设、人员配置等方面取得了显著成效。然而，服务效率维度的排名却逐年下降，2009、2010和2011年是效率最高的时期，而2015、2018和2019年则成为效率最低的年份。

这一结果揭示了一个重要问题：虽然基层医疗系统在资源方面不断扩张，但资源的利用效率却并未同步提升。例如，医院床位的使用率（X8、X9）和平均住院天数（X10、X11）等指标显示，虽然医疗资源总量增加，但资源的使用效率反而下降。这说明，在基层医疗系统中，资源的投入并未转化为更高效的医疗服务。

此外，研究还发现，尽管常规医疗服务如治疗和住院人数有所下降，但总体能力评分在2020和2021年仍然保持较高水平。这一现象与“家庭医生签约服务”等新型服务模式的推广密切相关。该服务模式的推行，不仅提升了基层医疗的覆盖面，还改变了传统的服务模式，使其更加注重预防和健康管理。家庭医生签约服务的指标（X14）在评估体系中具有最高的权重，反映出其在提升基层医疗能力中的重要作用。

### 效率问题的深层原因

基层医疗效率的下降可能源于多个方面。首先，基层医疗体系的组织和管理方式尚未完全适应新的服务模式，导致资源的利用效率不高。例如，尽管政府投入了大量资源，但这些资源的分配可能不够均衡，部分机构可能存在资源浪费或重复配置的问题。其次，基层医疗人员的培训和激励机制尚未完善，影响了服务质量和效率。尽管基层医疗队伍规模扩大，但缺乏系统的专业培训和激励措施，可能导致人员能力不足，服务质量参差不齐。

此外，基层医疗系统在资源配置和使用上可能存在一定的滞后性。例如，一些新政策的实施需要一定的时间才能产生效果，而资源的投入可能并未立即转化为服务效率的提升。这种滞后性在某些年份尤为明显，特别是在2015年之后，基层医疗效率出现明显下降。

### 对策与建议

针对上述问题，研究提出了一系列策略建议。首先，应强化基层医疗的“守门人”功能，即通过建立更系统化的患者注册和签约机制，确保医生与患者之间的稳定关系，并优化转诊流程。其次，应推动数字化医疗工具的应用，如电子健康档案、远程医疗和健康监测系统，以提高服务效率，优化资源配置。这些工具不仅能够提升医疗服务的连续性和协调性，还能减轻基层医务人员的工作负担，提高服务质量。

此外，提升基层医疗人员的培训和激励机制也是关键。应建立完善的继续教育体系，确保基层医务人员能够持续更新知识和技能。同时，提高基层医疗人员的薪酬待遇，使其与医院专科医生相媲美，以吸引更多高素质人才加入基层医疗队伍。通过这些措施，可以逐步改善基层医疗的效率问题，实现资源投入与服务产出的良性循环。

### 国际经验与未来展望

从国际经验来看，许多发达国家在基层医疗体系的建设上更注重效率和可持续性。例如，英国的国家医疗服务体系（NHS）通过家庭医生制度，实现了对患者的全面管理，提高了服务效率。相比之下，中国在改革初期更注重资源的快速扩张，而忽视了效率的提升。这种差异使得中国基层医疗在效率方面面临更大的挑战。

与此同时，一些低收入和中等收入国家在资源有限的情况下，采取了更具创新性的效率提升策略，如将部分任务从医生转移到护士或社区卫生工作者。这种做法不仅提高了服务效率，还缓解了人力资源短缺的问题。然而，中国的情况有所不同，其挑战更多在于如何更有效地组织和管理已有的资源，而非单纯增加资源总量。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了重要的洞察，但其方法和数据仍存在一定的局限性。首先，研究基于全国数据，未能充分反映地区间的差异。例如，东部与西部地区、城市与农村地区在基层医疗资源配置和服务效率上可能存在显著差异。因此，未来的研究应更加关注省级或区域层面的分析，以提供更具针对性的政策建议。

其次，研究的指标体系仍受到数据可获得性的限制，未能涵盖诸如患者满意度、服务质量、自费比例等关键指标。这些指标对于全面评估基层医疗的成效至关重要，应在未来研究中予以补充。

最后，本研究主要关注趋势和相关性，未能深入探讨因果关系。因此，需要进一步结合经济分析和定性研究，以明确导致基层医疗效率下降的具体政策因素。

### 结论

综上所述，中国基层医疗系统在2009年至2022年间实现了显著的资源扩张，但这种扩张并未带来相应的效率提升。研究结果表明，当前基层医疗的发展模式需要从单纯依赖资源投入转向更注重效率优化。未来政策应更加关注如何提升现有资源的利用效率，优化服务流程，提高服务质量，以实现基层医疗的可持续发展。同时，应结合国际经验，探索适合中国国情的基层医疗改革路径，确保改革成果能够惠及全体民众，实现健康公平与可持续发展。