医疗补助政策如何重塑照护模式：家庭照护与正式照护使用的政策驱动机制分析

本文深入探讨了医疗补助计划（Medicaid）1915(c)豁免政策对老年人照护模式的影响，通过分析全国代表性数据发现，允许向家庭照护者付费的豁免政策显著降低了失智症患者、医疗补助受益者及农村居民对正式照护的依赖，同时促进了家庭照护的使用。研究为应对照护人力短缺、减轻家庭照护经济负担提供了关键政策依据，对完善家庭照护支持体系具有重要启示。

　　

背景

随着美国社会老龄化进程加速和社区养老政策偏好转变，越来越多的老年人选择居家养老。日常活动受限的老年人中，近75%依赖家庭照护者（包括家庭成员和朋友），且这一比例持续增长。传统上，配偶和女儿是主要照护提供者，但生育率下降、退休延迟及再婚家庭增加等人口结构变化正在改变照护提供模式和强度。照护工作给在职照护者带来经济负担（包括工资损失）以及身心健康负面影响，这些影响随时间累积加剧。2019年，美国疾病控制与预防中心（CDC）将家庭照护认定为公共卫生问题。研究表明，通过经济补偿和教育等支持服务可以减轻照护者负担并改善其身心健康。

农村居民比城市居民更可能接受家庭照护。对于失智症患者（PLWD），照护需求尤其高，疾病进展过程中需要大量日常生活活动协助，其中83%来自家庭、朋友或其他无偿照护者，且25%的照护者同时需照顾子女，41%收入较低。失智症照护者的负担和负面健康后果通常高于其他照护者。因此，了解政策和干预措施对照护提供差异及照护者结果的影响尤为重要。

美国缺乏国家长期照护保险系统，大多数家庭和社区基础服务（HCBS）需自费或通过医疗补助HCBS豁免支付。医疗补助为符合收入资格要求的老年人及65岁以下残疾人提供医疗保险未覆盖的长期照护服务。历史上，医疗补助仅覆盖机构照护，但自1999年Olmstead裁决及1980年代以来多项州和联邦政策倡议，HCBS覆盖范围在过去几十年大幅扩展。各州可通过豁免[如1915(c)、1115]或州计划修正案提供HCBS。医疗补助HCBS主要由1915(c)豁免（以下简称豁免）资助，允许各州尝试创新模式，如向家庭照护者支付费用。这在确保足够直接照护人员供应以支持社区中有功能限制的成年人方面尤为重要，特别是在农村地区和照护需求更高的失智症患者中。然而，这些豁免服务对符合资格者是否获得照护或照护类型的影响尚不明确。

研究方法

本研究使用三个数据源：2011–2019年国家健康与老龄化趋势研究（NHATS）数据，包含医疗保险受益人的全国代表性样本信息；州年度数据集，记录各州通过医疗补助1915(c)豁免向家庭照护者支付个人照护服务的情况；以及美国退休人员协会（AARP）州记分卡中的其他照护支持政策数据。最终样本包含19,087个受访者-年度观测值。

主要结果是接受ADL或IADL协助的类型，分为四类：无照护、仅家庭照护、仅正式照护、家庭与正式照护结合。家庭照护包括家庭成员和非相关帮助者（如朋友、邻居）提供的照护，无论是否付费；正式照护包括直接照护人员、家政人员、助手或其他付费帮助者提供的照护。

关键预测指标是豁免可用性，即居民所在州是否有1915(c)豁免允许向家庭照护者支付费用。研究还根据NHATS开发的算法定义可能或 probable失智症，并控制人口特征、家庭结构、州政策等变量。

统计分析采用多项逻辑回归模型，估计居住在允许向家庭照护者付费的豁免州与照护类型之间的关系，并针对失智症状态、医疗补助参保情况和农村居住情况等子样本进行分析。使用调查权重确保全国代表性估计，并通过回收预测法计算边际/差异关联。

结果

样本特征显示，全样本中女性占58.3%，非西班牙裔白人占75.5%，约16%参加医疗补助，50%居住在允许向家庭照护者付费的豁免州。失智症患者年龄更大（80岁以上占54.1%），非西班牙裔白人比例较低（62.4%），医疗补助参保率更高（28.3%）。医疗补助参保者中非西班牙裔白人比例较低（40.5%），有伴侣者较少（32.8%），教育程度较低（54.2%未完成高中学业），失智症发生率较高（42.7%）。农村居民中非西班牙裔白人比例较高（85.8%），高等教育比例较低（39.3%）。

照护类型中，仅家庭照护是最常见类型（全样本62.7%），约25%全样本和农村子样本未接受照护，而失智症患者和医疗补助参保者中这一比例分别为15%和18%。仅正式照护在所有样本中最不常见，但医疗补助参保者中最高（8.7%）。医疗补助子样本中居住在豁免州的比例最低（40.0%），农村样本中最高（75.7%）。

豁免可用性与照护类型的关系因群体而异。在失智症患者中，豁免可用性显著降低仅使用正式照护的概率（-2.2个百分点），增加仅使用家庭照护的概率（边缘显著）。在医疗补助参保者中，豁免可用性显著降低仅使用正式照护的概率（-5.3个百分点），而对非医疗补助参保者无显著影响（阴性对照）。在农村居民中，豁免可用性显著增加仅使用家庭照护的概率（12.7个百分点），降低仅使用正式照护（-6.5个百分点）或结合照护（-8.2个百分点）的概率，而对非农村居民无显著影响。

在医疗补助和农村子样本中，豁免对失智症和非失智症者的影响相似：均降低仅正式照护使用，增加仅家庭照护使用，但差异未达统计显著性。

讨论

本研究表明，居住在有1915(c)豁免允许向家庭照护者付费的州，降低了功能受限社区老年人对正式照护的依赖，特别是在失智症患者、医疗补助参保者和农村居民中。豁免与照护类型的关联在农村受访者中最大，增加了仅家庭照护使用，减少了正式照护（单独或结合）使用。相比之下，对非失智症者、非医疗补助参保者或城市居民无显著影响。这些发现表明，HCBS豁免通过向家庭照护者付费，减少了可能缺乏直接照护人力资源的群体（如农村居民）对正式照护的依赖。

州级政策在减少正式照护依赖方面发挥重要作用，即使在控制传统家庭照护预测因素后仍显着。医疗补助是HCBS主要支付方，2020年支出超过1160亿美元，了解这些支出对社区照护需求者是否获得必要照护的影响至关重要。失智症患者结婚或与伴侣同住的可能性远低于非失智症者，因此可能更依赖成年子女照护，而医疗补助豁免支付有助于抵消照护者可能因照护工作减少的劳动供给和已记录的工资损失。

利用州级政策变异预测家庭照护使用，为推进照护者支持政策的因果评估提供了新机遇。历史上，研究人员使用家庭结构属性（如成年子女数量、性别、与父母的居住距离）作为工具变量来解决家庭照护的内生性问题，以阐明家庭照护对照护接受者和照护者结果的因果效应。本研究证明州级政策有预测选择家庭照护的潜力，这可能为估计照护影响提供新的研究机会，特别是在有州级指标但家庭结构不可用的数据源中。

研究优势包括使用新颖的州年度豁免特征数据和全国代表性数据，首次估计豁免支付与功能受限社区老年人照护类型的关系。研究也存在局限性：大多数1915(c)豁免要求受益人需要养老院级别照护才有资格获得服务，而本研究样本仅限至少有一项IADL或ADL的社区居住者，可能不足以匹配豁免资格人群，因此估计值可能小于豁免对照护的真实影响。此外，样本量不足以估计豁免对农村医疗补助参保者中失智症患者的照护影响差异。允许豁免的州可能在不可观测方面存在差异，提供更支持家庭照护的环境，但阴性对照模型未发现豁免与非医疗补助参保者照护之间的关联，表明主要分析中的关联由豁免驱动而非州环境。最后，未估计1915(c)豁免的因果效应或检查照护强度的变化（如照护时数），未来工作应考虑因果研究设计以阐明照护强度和未满足需求的变化。

本研究证明了支持家庭照护者的1915(c)豁免对功能受限社区老年人是否获得照护及由谁照护的积极影响。随着居家养老人数增加，确定改善弱势群体（如失智症患者、低收入者）及其照护伙伴健康福祉的政策杠杆至关重要。虽然研究表明豁免减少了对正式照护的依赖，并增加了某些群体的家庭照护使用，但其对照护接受者和照护者健康福祉的影响仍未知，这对通常经历更差身心健康结果和更大照护负担的失智症患者及其照护者尤其重要。未来需要探索豁免服务、服务类型与失智症患者及其照护者健康福祉之间关系的研究。