“设计中的贬低：阶级、性别与建筑在塑造护理职业中的作用”

《Nursing Philosophy》：Diminishment by Design: The Role of Class, Gender and Architecture in Shaping the Nursing Profession

护理的持续从属地位源于制度化权力/知识不对等，而非偶然。通过历史、空间、性别与政策的多学科分析，揭示建筑布局、资格认证、治理结构等系统性约束护理权威与可见性的机制。提出包含临床权威、治理整合等六个领域的改革框架，强调结构重塑与知识伦理的正义，需通过立法授权、空间平等、独立晋升通道等嵌入护理专业知识，打破医患二元权力体系，实现护理在医疗决策中的战略伙伴地位。

　　在当代医疗体系中，护理学作为一项关键职业，其持续的从属地位并非历史偶然，而是深深植根于制度化的权力与知识不对称之中。本文提出一个跨学科的理论框架，强调护理学的边缘化并非仅仅是历史发展的结果，而是通过系统设计、空间安排、性别角色和政策结构等多重机制，有意无意地维持了这种从属关系。通过分析加拿大、美国、澳大利亚、英国以及巴基斯坦、巴西、斯里兰卡、土耳其、爱尔兰、芬兰、葡萄牙和新西兰等多个国家的医疗系统，文章揭示了护理学在这些系统中如何被结构性地排除在决策和领导之外，即便在专业化的进程中，其权威、可见性和知识合法性依然受到限制。护理学的边缘化不仅是一个专业问题，更是一个哲学层面的正义议题，关乎如何在医疗体系中实现知识的公平分配和道德代理的充分认可。

护理学的从属地位与其历史发展密切相关。早期的护理工作多以家庭照料为主，深受性别角色和社会阶层的影响。在西方社会，护理被视作女性道德责任的延伸，强调服从、自我牺牲和对患者的服务精神。这种文化定位使得护理从一开始就缺乏独立的判断和决策能力。随着护理教育和职业化的推进，虽然护士获得了更多的专业资质和认证，但这些改革并未真正打破医疗体系中的权力结构。相反，制度化的认证体系和治理结构反而强化了对护士的依赖性，使他们始终处于执行者的角色，而非决策者。这种现象在加拿大尤为明显，护士在获得教育和资格认证的同时，仍然被排除在政策制定、预算分配和战略领导之外。在英国，尽管护士在医疗系统中扮演了重要角色，但他们在决策过程中的代表性依然有限，往往仅限于建议性职位，缺乏实际的影响力。在澳大利亚，护士的领导角色同样受到限制，他们的知识在系统设计中被边缘化，无法发挥应有的作用。

护理学的边缘化不仅体现在制度和政策层面，也深刻地嵌入了医疗体系的空间设计之中。医院的建筑布局和工作区域划分在无形中强化了护士的从属地位。例如，传统的护士站设计强调监控和效率，使护士始终处于被观察和被管理的状态，而医生和管理人员则占据象征权力的办公空间。这种空间安排不仅反映了权力的分布，也通过日常实践强化了护士的服从性，削弱了他们的自主性和道德代理能力。在加拿大，护士宿舍和严格的工作纪律进一步限制了他们的个人自由和职业发展，使他们无法在工作环境中建立独立的道德和知识身份。类似的空间设计在其他发达国家也普遍存在，护士往往被安排在医院的边缘区域，远离决策中心，这种安排无意中复制了医疗体系中的知识不平等。

性别和阶级的结构性不平等进一步加剧了护理学的边缘化。在加拿大和美国，低收入、土著和种族化的女性往往被排除在精英护理项目之外，被限制在条件较差的病房中，这不仅影响了她们的职业发展，也限制了她们在医疗系统中获取知识和权力的机会。在英国，种族化因素同样影响了护士的晋升路径和领导角色，使她们在医疗体系中的代表性受到压制。这种不平等不仅局限于特定国家，而是全球性的现象，反映出医疗体系中对护理知识的系统性低估。护士的知识往往被视为“软性”或“非专业”，而医生的知识则被赋予更高的权威性。这种知识评价体系的不平等，使得护士即使在实践中展现出卓越的能力，也难以获得相应的认可和地位。

护理学的边缘化还体现在其在领导力和研究领域的排除上。尽管护理在医疗系统中发挥着关键作用，但护士在领导力和政策制定中的参与度依然较低。在巴基斯坦、巴西和斯里兰卡等国家，护士的领导角色往往被限制在非正式或象征性的层面，缺乏实质性的权力和影响力。这种现象不仅影响了护理学的发展，也削弱了医疗体系的创新能力和整体效能。在英国，护士在政策制定中的代表性不足，导致其声音在医疗改革中被忽视。而在加拿大，尽管有改革倡议，但这些措施多停留在象征层面，未能真正改变护士在医疗体系中的地位。护士的领导力和研究能力未能得到应有的支持，使得她们在医疗系统中的影响力始终有限。

为了实现护理学的真正自主性，必须从多个层面进行系统性的改革。首先，护理应被赋予正式的治理权力，使其能够参与决策过程并影响政策制定。其次，护理知识应获得制度化的认可，不再被视为次要或附属的知识形式。此外，医疗体系的空间设计也应进行调整，使护士能够进入象征权力的场所，如医院的董事会和政策委员会。同时，护理教育体系需要改革，以培养具备战略思维和政策素养的护士，而不仅仅是技术型人才。这些改革措施不仅是专业发展的需要，更是实现医疗体系正义的哲学要求。

全球范围内的经验表明，护理学的自主性是可能的，但需要系统性的支持和改革。在芬兰和荷兰，护士的临床自主权得到了法律上的正式认可，使她们能够独立进行诊断和治疗。这些国家的医疗体系通过法律框架和制度安排，为护士提供了更多的领导机会和决策权。而在瑞典和加拿大，尽管有改革的尝试，但这些措施往往局限于象征层面，未能真正改变护士在医疗系统中的地位。因此，实现护理学的自主性不仅需要政策上的支持，更需要文化上的转变，使护士的知识和角色得到充分的认可和尊重。

此外，护理学的自主性也涉及到跨专业合作和知识共享。在医疗体系中，护士的知识和经验应当被视为与医生同等重要，而不仅仅是辅助性的。这种跨专业合作不仅能够提高医疗服务质量，也能够促进医疗体系的创新和变革。然而，当前的医疗体系往往忽视了护士的贡献，使得她们的知识和角色在系统设计中被边缘化。因此，医疗体系需要重新评估护士的价值，将她们的知识和经验纳入决策和治理的主流。

护理学的自主性问题不仅仅是专业层面的，更是一个深刻的伦理和正义问题。护理知识的边缘化不仅影响了护士的职业发展，也削弱了医疗体系的整体效能。通过重新设计医疗体系的结构和文化，使护士能够获得更多的自主权和影响力，医疗体系才能真正实现公平和正义。护理学的自主性不仅关乎护士的个人发展，也关乎整个医疗系统的可持续性和道德责任。只有通过制度化的改革和文化上的转变，才能让护士的知识和角色在医疗体系中得到应有的认可和重视。