新西兰女性乳腺筛查检出导管原位癌的局部区域治疗趋势与差异分析（1999–2022）

本研究针对新西兰乳腺筛查项目检出的导管原位癌（DCIS），系统分析了1999–2022年间6087例患者的局部治疗趋势及族群与社会经济差异。研究发现保乳手术联合放疗比例上升，乳房切除术比例下降，但太平洋裔女性术后放疗率较低，毛利裔及偏远地区患者即刻乳房重建率显著偏低，揭示了医疗资源分配不均的现状，为改善癌症护理公平性提供关键依据。

　　

导管原位癌（DCIS）作为乳腺导管内上皮细胞异常增生的病变，虽不属于浸润性癌，却是乳腺癌发展的重要前兆。随着乳腺X线筛查项目的普及，DCIS检出率显著上升，现已占筛查发现乳腺癌病例的约25%。尽管DCIS本身不会转移，其治疗策略却直接影响患者的生存质量和心理状态——过度治疗可能带来不必要的身体创伤，治疗不足又可能增加复发风险。目前国际指南推荐的手术方式包括保乳手术（BCS）和乳房切除术，并可辅以放疗（RT）或内分泌治疗，但前哨淋巴结活检（SLNB）的应用仍存在争议，因其通常适用于疑似浸润癌的情况。

在新西兰这样一个多元文化国家，医疗资源的公平分配一直备受关注。既往研究表明，在浸润性乳腺癌治疗中存在明显的族群和社会经济差异：毛利裔和太平洋裔女性接受放疗和乳房重建的概率显著低于欧洲裔人群。然而，对于筛查检出的DCIS，全国性的治疗差异尚未被系统评估。正是基于这一背景，奥克兰大学的研究团队开展了这项跨越23年的回顾性研究，成果发表于《Cancer Epidemiology》。

研究人员利用新西兰国家乳腺筛查项目（BSA）、癌症登记库（NZCR）和医院出院记录（NMDS）三大数据库，对1999–2022年间经项目筛查发现的DCIS患者进行了全面分析。通过数据链接和逻辑回归模型，不仅追踪了治疗方式的演变趋势，更深入探讨了年龄、族群、居住地贫困程度（NZDep指数）和城乡差异对治疗选择的影响。

研究结果显示，在6087例患者中，保乳手术联合放疗（39.7%）成为最主流的治疗方式，单纯保乳手术（28.8%）和乳房切除术（31.5%）分列其后。时间趋势分析揭示重要变化：保乳手术联合放疗比例从1999年的27.6%攀升至2022年的46.7%，而乳房切除术则从33.3%下降至25.4%。这种转变反映出临床实践更加注重器官保留和功能维护的理念进步。

在放疗应用方面，研究发现太平洋裔女性在接受保乳手术后，后续放疗的比例显著偏低。这可能与文化观念、健康知识获取障碍或医疗资源可及性有关。值得注意的是，肿瘤生物学特征同样影响治疗决策：低级别和小尺寸（≤20 mm）的DCIS更倾向于采用保乳手术，而高级别或较大肿瘤则更多选择联合放疗或直接切除。

前哨淋巴结活检的应用呈现先升后降的曲线：自2004年全国推广后，使用率在2013年达到峰值37.1%，但2022年回落至24.5%。这种变化反映了临床认识的深化——随着证据积累，医生们认识到DCIS患者淋巴结转移风险极低（0-10%），过度使用SLNB可能带来不必要的并发症。分析显示亚洲裔女性和接受乳房切除术的太平洋裔女性更可能接受SLNB，这种族群差异值得深入探究。

在乳房重建方面，研究发现了明显的年龄和社会经济差异。即刻乳房重建（IBR）率从1999年的11.4%攀升至2009年的39.8%，但此后出现回落，2022年为22.7%。年长女性、毛利裔、居住在高贫困地区或农村的患者接受重建的概率显著较低。这种差异不仅反映了医疗资源分布的不均衡，也可能与患者教育水平、文化观念和对整形手术的接受度有关。

研究还追踪了初始保乳手术后的再次手术情况：6.8%的患者在一年内接受了乳房切除术，且多发生在肿瘤较大或高级别的病例中。值得注意的是，所有接受保乳手术联合放疗的患者均无需再次手术，凸显了辅助放疗对降低局部复发的重要性。

这项研究的价值不仅在于描绘了DCIS治疗实践的演变轨迹，更在于揭示了隐藏在这些数据背后的健康公平问题。虽然新西兰全国乳腺癌筛查项目已实施二十余年，但不同族群、不同社会经济地位人群在治疗选择上仍存在显著差异。这些发现提示医疗系统需要针对特定人群制定更加精准的干预策略，如加强对太平洋裔女性的放疗教育、改善农村地区的重建手术可及性等。

研究人员在讨论中指出，治疗差异可能源于多重因素：临床医生对治疗指南的执行程度、患者个人选择、文化信仰以及医疗机构的基础设施等。尤其值得注意的是，毛利裔女性虽然与欧洲裔有着相似的肿瘤特征，但重建手术率却明显偏低，这可能与吸烟率高、肥胖率高等健康社会决定因素有关，也可能反映了其对医疗服务的满意度差异。

该研究的局限性包括缺乏手术切缘状态、家族史和合并症等数据，这些因素都可能影响治疗决策。同时，患者个人偏好和文化因素也难以通过回顾性数据完全捕捉。尽管如此，这项基于全国人群的研究为改善DC治疗公平性提供了坚实证据基础，也为其他多族群国家的乳腺癌防控工作提供了重要参考。