综述：慢性乙型肝炎合并代谢功能障碍相关脂肪性肝病的结局与机制

本综述系统探讨代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）与慢性乙型肝炎（CHB）共病的临床交互作用：MASLD或促进乙肝表面抗原（HBsAg）清除并抑制HBV复制，但亦可能协同加剧肝纤维化与肝细胞癌（HCC）风险，为双重肝病管理提供关键病理机制洞察。

　　

流行病学特征

慢性乙型肝炎（CHB）和代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD，原称NAFLD）均为全球高发肝病。CHB影响超过2.57亿人，而MASLD与肥胖、代谢综合征密切相关。在中国，CHB患者中合并肝脂肪变性者达24.1%-37.5%，且北方发病率高于南方。双重肝病流行趋势凸显其临床研究紧迫性。

MASLD对HBV复制的调控机制

研究发现MASLD可能促进乙肝表面抗原（HBsAg）血清清除，并使合并脂肪肝的CHB患者HBsAg清除时间提前约5年。机制包括：①脂肪积累改变HBsAg胞内定位；②脂质代谢产物（如脂肪酸）激活核因子E2相关因子2（Nrf2）通路，抑制HBV复制；③胰岛素抵抗通过下调HBx蛋白表达影响病毒转录。值得注意的是，MASLD患者虽病毒复制受抑，但甘油三酯水平反较单纯NAFLD患者更低。

肝纤维化协同恶化机制

尽管病毒复制受抑制，MASLD与CHB共存时肝纤维化进展风险显著升高。研究显示约25.2%患者出现纤维化进展，重度脂肪变性是独立危险因素。关键机制包括：①氧化应激与脂毒性协同激活肝星状细胞；②TGF-β1/Smad通路介导胶原沉积；③肠道菌群紊乱加剧炎症反应；④脂质过氧化产物MDA促进细胞凋亡。双重损伤因素使纤维化进展速度超过单一疾病。

肝细胞癌风险协同增强

共存疾病使HCC发生风险增加2.5-3.5倍。机制涉及：①持续炎症微环境促进肝细胞恶性转化；②脂肪分解产物FFAs通过激活TLR4信号通路促癌；③胆固醇结晶诱导IL-1β分泌加速肿瘤生长；④病毒HBx蛋白与脂代谢紊乱产生协同致癌效应。

临床管理与未来展望

当前管理策略需兼顾抗病毒与代谢调控：①恩替卡韦等核苷类似物控制HBV复制；②生活方式干预改善代谢参数；③PPAR-γ激动剂可能同时改善脂肪变性与纤维化；④Nrf2激动剂有望成为靶向氧化应激的新选择。非侵入性诊断技术（如瞬时弹性成像）对双重肝病动态监测具有重要价值。未来需深入探索脂毒性与病毒蛋白相互作用的分子机制，为个体化治疗提供依据。