晚期慢性肾病与透析依赖性终末期肾病患者的主要不良血栓事件与出血风险研究：基于多源数据库的流行病学分析

本研究针对晚期慢性肾病（CKD）及透析依赖性终末期肾病（ESKD）患者血栓与出血风险平衡的临床难题，利用Medicare、Optum Clinformatics及USRDS等多源数据，系统评估了CKD 4-5期及血液透析（HD）/腹膜透析（PD）患者的主要不良血栓事件（MATEs）和出血事件发生率。结果显示，随着肾功能恶化，MATEs与出血事件风险显著上升，凸显该类人群双重风险管理的复杂性，为临床抗栓策略制定提供了关键流行病学依据。

　　

在慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）的临床管理过程中，医生们长期面临一个棘手的平衡难题：随着肾功能逐渐恶化，患者发生血栓事件的风险显著升高，但同时他们出血的倾向也日益加剧。这种血栓形成与出血风险并存的矛盾状况，在疾病进展至第四、五期或进入透析依赖的终末期肾病（End-Stage Kidney Disease, ESKD）阶段时尤为突出。由于缺乏针对这一特定人群的高质量流行病学数据，临床医生在制定抗凝或抗血小板治疗方案时往往缺乏明确的循证依据，不得不依赖于个人经验或从非CKD人群外推而来的证据，这无疑增加了治疗决策的不确定性和潜在风险。

为了填补这一关键证据空白，由James B. Wetmore、Chuanyu Kou、Nazleen F. Khan等研究人员组成的研究团队，开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在精确量化CKD 4-5期及透析依赖ESKD患者的主要不良血栓事件（Major Adverse Thrombotic Events, MATEs）和出血事件的发生率。该研究近期发表在《Journal of Thrombosis and Haemostasis》上，为临床实践提供了重要的风险预测数据。

研究人员采用了多源医疗数据库联合分析的策略，主要数据来源包括：20%的Medicare按服务收费样本、Optum去标识化Clinformatics? Data Mart商业保险数据库，以及美国肾脏数据系统（US Renal Data System, USRDS），时间跨度为2016年至2019年。通过诊断代码和程序代码，他们识别出CKD 4期、5期非透析患者，以及接受血液透析（Hemodialysis, HD）或腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）的ESKD患者。研究采用Poisson回归模型计算发病率，并对患者进行了最长3年的随访，以评估MATEs（包括心肌梗死、缺血性卒中、系统性栓塞、深静脉血栓、肺栓塞和临界肢体缺血）和出血事件（包括大出血及临床相关非大出血）的发生情况。

研究结果

不同CKD分期及透析方式患者的MATEs发生率

研究结果显示，在老年Medicare按服务收费保险人群中，CKD 4期患者的MATEs发生率为每100人年8.7次，CKD 5期患者升高至10.4次。而透析患者的风险进一步增加，HD患者为13.5次，PD患者为14.3次。这一递增趋势明确提示，随着肾功能丧失的加剧，患者发生严重血栓事件的风险显著上升。

不同CKD分期及透析方式患者的出血事件发生率

出血事件的发生率同样随着肾功能下降而升高。CKD 4期患者出血事件发生率为13.8次/100人年，CKD 5期患者为16.8次。在透析患者中，HD患者出血发生率为21.7次，PD患者为20.2次。值得注意的是，在所有分组中，出血事件的发生率均高于MATEs，尤其在透析患者中，出血风险显著超过血栓风险。

不同保险类型人群中的风险模式

研究还发现，在Medicare Advantage（MA）医保优势计划或商业保险投保的CKD患者中，MATEs和出血事件的发生率虽整体低于传统Medicare人群，但呈现相似的风险递增模式，说明肾功能恶化与事件风险之间的关联在不同支付体系下的一致性。

结论与意义

该研究明确指出，在CKD 4-5期和透析依赖的ESKD患者中，MATEs和出血事件的发生率均随肾功能下降而显著上升，且出血风险普遍高于血栓风险。这一发现凸显了晚期肾病人群中血栓-出血风险管理面临的巨大挑战：在抗栓治疗预防MATEs的同时，必须高度重视出血并发症的防控。

本研究首次基于大规模多数据库联合队列，系统描绘了晚期CKD及ESKD患者血栓与出血风险的流行病学图谱，为临床医生、研究者及政策制定者提供了关键参考。结果强调，个体化治疗策略亟需开发，未来应进一步探索风险预测模型、新型抗栓药物以及动态监测工具在该人群中的应用，以期在降低血栓风险的同时最大限度减少出血危害，改善患者预后。