光线追踪引导FS-LASIK术后角膜上皮重塑与角膜屈光力及高阶像差的关联研究

本研究针对传统激光角膜屈光术后高阶像差(HOAs)增加、视觉质量下降的问题，开展了光线追踪引导的飞秒激光原位角膜磨镶术(RG FS-LASIK)术后角膜上皮厚度(ET)重塑模式的研究。通过前瞻性队列分析发现，中央区上皮增厚轻微(2.97±4.57μm)，陡峭轴与平坦轴间无差异，但旁中央区重塑与总角膜屈光力梯度(△Km)及球差(SA)、垂直彗差(vertical coma)显著相关。研究首次揭示了RG FS-LASIK特有的上皮重塑特征，为优化个性化切削方案提供了重要依据。

　　

在追求清晰视界的道路上，近视矫正手术已然成为摘镜一族的热门选择。然而传统激光手术如同一位技艺精湛却略显粗犷的雕刻师，在切削角膜时虽能矫正度数，却难免改变角膜的非球面性，引致高阶像差(Higher-Order Aberrations, HOAs)这只“视觉幽灵”的产生。特别是那些瞳孔较大、度数较高的患者，术后可能出现眩光、星芒等视觉质量问题，令人困扰。更棘手的是，角膜上皮细胞还会“自作主张”地增生迁移，试图掩盖基质层的不规则，这种重塑行为反而可能使矫正效果打折扣，甚至导致近视回退。

面对这些挑战，眼科领域迎来了新一代的“智能雕刻师”——光线追踪引导的飞秒激光原位角膜磨镶术(Ray-tracing Guided FS-LASIK, RG FS-LASIK)。它不再依赖传统的Gullstrand模型眼，而是基于InnovEyes SightMap设备的精准检测，整合角膜地形图、生物测量和全眼波前分析数据，构建个性化眼球光学模型。通过模拟光线在眼内各介质中的真实路径，实现“量眼定制”的精准切削，旨在从源头上控制像差。但这位“智能雕刻师”会引发怎样的角膜上皮重塑？这种重塑又与术后视觉质量有何关联？这仍是待解的谜题。

发表于《Photodiagnosis and Photodynamic Therapy》的研究论文《Epithelial Remodeling Associated with Corneal Power and Corneal Higher-order Aberrations after Ray-tracing Guided FS-LASIK for Myopia》首次揭开了谜底。首都医科大学附属北京同仁医院团队开展了一项为期6个月的观察性病例系列研究，对33例（66眼）接受RG FS-LASIK的近视患者进行了系统评估。

研究者采用了几项关键技术：采用扫频源光学相干断层扫描(SS-OCT)高分辨率测量9mm直径范围内角膜上皮厚度(ET)分布；利用Pentacam HR的射线追踪技术获取总角膜屈光力(TCRP)并计算其同心圆梯度(△Km_n = Km_n+1 - Km_n)；分析4mm和6mm区域的高阶像差变化，包括球差(Z₄⁰)、垂直彗差(Z₃^-1)和水平彗差(Z₃¹)；通过角膜体积(CV)消耗评估组织切削量；并使用视觉质量(QoV)问卷量化主观症状。

3.1. 患者特征

所有患者术后6个月均达到良好视力，平均裸眼视力(UCVA)为-0.10±0.06 logMAR，无一例失去矫正视力线。有效性指数达1.23±0.21。最常见的视觉症状为星芒(27.3%)、眩光(24.2%)、聚焦困难(24.2%)和视力波动(18.2%)，但无一患者认为这些症状相当或非常令人困扰。

3.2. 角膜上皮厚度分布

研究发现上皮重塑呈现“负新月形透镜”模式：中央0-2mm区域仅增厚2.97±4.57μm，而旁中央2-5mm区域增厚最显著(4.47±3.23μm)，其中下颞侧区域增厚达6.02±4.25μm。特别值得注意的是，即使在散光高达-2.00D以上的患者中，陡峭轴与平坦轴之间的上皮增厚也无显著差异(P>0.05)，表明RG FS-LASIK可能通过上皮平滑调整实现了散光的精准矫正。

3.3. 角膜地形图特征

术后角膜屈光力分布呈现独特模式：4mm直径环处Km值最低(35.75±1.79D)，较术前降低6.91±1.53D；从中心到周边，Km在1-3mm范围内保持较快下降速率(△Km₁=-0.54±0.25D，△Km₂=-0.55±0.29D)，在4-6mm区域则缓慢上升(△Km₄=0.53±0.27D，△Km₅=1.42±0.42D)，形成平滑的过渡曲线。像差分析显示，术后6个月6mm区域的球差与术前无显著差异(P=0.081)，而垂直彗差较术前增加(P<0.001)。

3.4. 相关性分析

研究发现旁中央区(2-5mm)上皮增厚与TCRP梯度显著相关：△ET与△Km₃、△Km₄和△Km₅的相关系数分别为0.304、0.399和0.357(P<0.05)。更值得注意的是，该区域的平均和下侧上皮增厚与6mm区域的球差增加和垂直彗差负向发展相关(r=0.414和-0.505，P<0.001)，并相应导致更严重的聚焦困难和更轻微的重影症状(coef=8.665和3.612，P<0.05)。此外，中央区角膜体积消耗(△CV₃)与△Km₁和△Km₂呈负相关(r=-0.522和-0.475，P<0.001)，提示更多组织切削有助于实现更陡的中央区屈光力梯度。

4. 讨论

本研究首次全面描绘了RG FS-LASIK术后角膜上皮重塑图谱。中央区轻微的上皮增厚(2.97μm)低于传统FS-LASIK的报道值，且散光轴间无差异，体现了该技术精准的切削特性。旁中央区显著重塑与特殊的TCRP梯度相关，这种梯度特征反映了RG FS-LASIK旨在减少球差的设计理念——中央区保持相对快速的屈光力下降，周边区缓慢上升，形成平滑过渡。

上皮重塑与像差发展的关联尤为值得关注。旁中央区上皮增厚与6mm区域球差增加相关，这种“平滑作用”虽可能略微增加球差，但有助于改善裸眼视力，且术后球差总体控制良好，未显著高于术前水平。垂直彗差的负向发展则与下方上皮增厚相关，但平均彗差变化<0.1μm，临床意义有限，甚至可能因特定的彗差-散光组合而有益于光学质量。

5. 结论

RG FS-LASIK术后角膜上皮重塑呈现中央区轻微、散光轴间无差异的特征。旁中央区显著重塑与特殊的TCRP梯度相关，反映了该技术控制像差的创新设计。伴随局部上皮重塑的是角膜高阶像差的相应变化，可能影响视觉症状。这些发现为理解RG FS-LASIK术后视觉质量维持机制提供了新视角，对优化个性化切削方案具有重要临床意义。